阶段式护理干预模式对ICU清醒患者躯体症状及睡眠质量的影响

詹王珍，汤荣花，应樱

重症监护病房(intensive care unit, ICU)是医院抢救急危重症患者的专业科室，严重的躯体疾病、特殊的住院环境、严格的探视制度，不可避免地会给患者造成强烈的心理与生理应激反应，睡眠质量低下，直接影响治疗效果，ICU清醒患者更为甚之[1-2]。由于ICU住院患者的特殊性，传统护理主要采取护士与患者的双向交流模式，干预效果并不十分理想[3]。家属支持是社会支持的重要组成部分，阶段性护理能保证护理干预的有序性与针对性[4]。本研究探讨基于家属协作的阶段式护理模式在ICU清醒患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择上海市第十人民医院2017年1月至2019年10月收治的ICU清醒患者114例为研究对象。纳入标准：(1)符合相关疾病诊断标准；(2)入住ICU时间>3d；(3)均为清醒者；(4)入ICU前无明显睡眠障碍及躯体症状；(5)能正常沟通和交流；(6)经医院伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。排除标准：(1)严重脑部功能受损者；(2)合并认知功能障碍者；(3)合并严重听、视力障碍者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 调查工具 (1)躯体症状：采用症状自评量表(SCL-90)[5]测评，10个维度，每条目评分1～5分，每维度取该维度所有条目总分平均值，分值越高相应维度症状越严重。经检验量表内部一致性良好：Cronbach′s α=0.845。(2)睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[6]进行测评，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用催眠药物、日间功能障碍共7项，采用0～3分评分，总分0～21分，分值越高睡眠质量越差。经检验量表内部一致性良好(Cronbach′s α=0.812)。

表1 观察组与对照组重症监护病房清醒患者一般资料比较

1.3 干预方法 对照组给予ICU常规护理干预，包括疾病知识教育、心理疏导、病情观察、用药指导、饮食干预、睡眠管理、并发症预防等。观察组联合应用基于家属支持的三阶段护理干预。(1)制作《ICU清醒患者心理调节及睡眠干预手册》：围绕本次研究重点(躯体症状、睡眠质量)，以纽曼系统模式、应激预防训练模式为理论基层，组织医师、专科护士编写《ICU清醒患者心理调节及睡眠干预手册》，包括健康教育、心理疏导、睡眠管理、疼痛干预、应激预防训练等，并制作成宣传图册与PPT，组织家属进行学习，告知家属支持的方法及家属支持对患者躯体症状、睡眠质量的影响。(2)三阶段干预方案。①第一阶段(进入ICU前1 h)：家属主导，护士协助。由家属向患者讲解《ICU清醒患者心理调节及睡眠干预手册》，说明患者躯体症状、睡眠质量对疾病转归的影响。明确告知患者家属会积极与医务人员沟通，会在医院陪伴，全力配合医院治疗疾病，以化解患者入住ICU的恐惧感与孤独感。②第二阶段(进入ICU前1 h～入住ICU)：护士主导，家属协助。由护士向患者介绍ICU相关知识、心理调节、睡眠管理等方法，重点针对患者疑虑进行解释。告知患者缓解躯体症状、改善睡眠质量的方法，要求患者积极配合治疗与护理。③第三阶段(ICU治疗阶段)：护士在做好ICU清醒患者护理的同时，指导家属做好家属支持工作。(3)护士干预。①心理干预：向患者介绍ICU环境、主治医师、专科护士，以消除患者陌生感；开展针对性的心理疏导，以缓解患者焦虑、抑郁情绪；保护患者隐私需求，增强患者被尊重感；增加探视频率，延长探视时间，减少患者孤独感。②环境干预：根据患者适应情况调节病房温度与湿度，控制管理电话铃声、监护仪等仪器设备音量(夜间音量<20 dB)，减少夜间不必要的护理操作；20∶00-22∶00佩戴耳机听海洋声音(35～50 dB)。③舒适护理：定时协助患者翻身，保证患者舒适体位需求；加强疼痛评估，给予疼痛干预；日间撤除不必要的监测设备与导管，减轻患者身体约束。(4)家属支持。①快乐因子干预：探视期间，选择1～2个快乐因子(如患者在家庭中不可匮缺的地位、成就、结婚生子、子女优秀等等)与患者进行交流，交流过程多使用抚触性动作，以愉悦患者心情，缓冲焦虑抑郁情绪。②微信支持：非探视期间，围绕《ICU清醒患者心理调节及睡眠干预手册》，指导家属每天制作2～3段情感支持小视频(时长3～5 min)，通过护士播放给患者看或听，让患者时刻体会到家属的关心与支持，以增强配合治疗与护理的依从行为。

表2 观察组与对照组重症监护病房清醒患者干预前后躯体症状评分比较(分，x±s)

1.4 观察指标 包括躯体症状、睡眠质量、ICU综合征等。ICU综合征包括谵妄、思维错乱、行为动作异常、情感障碍、智力障碍、抑郁、失眠等。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用成组或配对t检验，计数资料以百分比表示，采用卡方或秩和检验。

2 结果

2.1 躯体症状评分比较 干预后，观察组躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 睡眠质量评分比较 干预后，观察组主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 ICU综合征比较 观察组谵妄、行为动作异常、抑郁、失眠发生率均明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

ICU是诱发应激反应的重点场所，焦虑、抑郁发生率约为70%，发生意识、情感、行为异常高达70%～87%[7]。诱发ICU患者应激反应因素众多，如躯体疾病、治疗痛苦、环境不适、活动受限、沟通障碍、感染风险高等[8-9]。传统ICU护理模式中，护理干预均以护士为主，护士与患者之间进行双向交流，护理干预多以治疗性护理为主，导致患者情感及社会支持严重缺失，也是诱发ICU患者应激反应的重要原因[10]。

家属为患者最亲近、最信赖的群体，在社会支持系统中占据着重要的地位，其一言一行对患者治疗依从性产生极大的影响，其支持效果是护士及其他社会支持难以替代的[11-12]。ICU清醒患者应激反应属于动态变化过程，不同时间阶段存在明显的差异。以时间为节点，构建一个家属协作下的阶段式护理干预模式，充分发挥家属支持在ICU清醒患者的协同作用，就显得尤为重要。马红等[13]研究报道，家属协作的三阶段护理模式能够预防ICU患者谵妄发生率。蒋芳等[14]研究认为，医护患一体化护理模式能够缓解食管癌同期放化疗患者焦虑抑郁情绪。本研究中，以ICU清醒患者住院时间为节点，实施家属协作的阶段式护理干预模式，第一阶段以家属为主导，重点化解患者入住ICU的恐惧感与孤独感；第二阶段以护士主导，重点告知患者心理调节、睡眠管理方法；第三阶段采用护士与患者家属协作干预方式，增强患者应对ICU应激反应的能力。结果表明，观察组躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖及精神病性评分明显低于对照组，说明基于家属协作的阶段性护理干预模式有助于缓解ICU清醒患者躯体症状。

表3 观察组与对照组重症监护病房清醒患者干预前后睡眠质量评分比较(分，x±s)

表4 观察组与对照组重症监护病房清醒患者ICU综合征发生情况比较[例(%)]

疾病因素、心理因素、环境因素、护理因素等均能诱发ICU清醒患者睡眠障碍的发生[15]。专科护士实施心理干预、环境干预、舒适护理等有助于改善患者睡眠质量。家属探视期间的快乐因子干预能够愉悦患者心情，增强患者存在感，非探视期的微信情感支持则能让患者体会到家属的关心与支持，进而舒缓心情，提高配合治疗与护理的依从行为[16]。护士专科护理联合家属支持能够发挥集成效应，达成更大化的干预效果。本研究中，观察组主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍评分明显低于对照组，这也可能是观察组谵妄、行为动作异常、抑郁、失眠发生率均明显低于对照组的主要原因。

综上所述，基于家属协作的阶段式护理干预模式应用于ICU清醒患者中，能够减轻患者躯体症状，改善睡眠质量，降低ICU相关综合征的发生率。本研究局限性在于护士干预、家属支持方法相对简单，对干预时间及频率未进行界定，需要后续研究中不断完善。