超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞用于腰椎后入路手术的临床效果

陈金红，叶炜，肖计文，朱学芳，杜娟，赵卫兵，姚盛来

腰椎后入路手术是脊柱外科最常用的手术入路之一，可用于治疗腰椎骨折、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等[1]，手术操作剥离组织范围较广、对机体的创伤大且患者术后疼痛较为严重，常采用全身麻醉，手术后主要镇痛方法为患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。主要镇痛药物为阿片类药物加非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS)的复合应用，虽其临床应用广泛且效果明确，但仍有阿片类药物及NSAIDS相关不良反应发生。以超声引导神经阻滞为基础的多模式镇痛方法被推荐应用于中等程度疼痛以上术后镇痛[2]，超声引导竖脊肌平面阻滞(ultrasound guided erector spinae plane block，ESPB)是近几年发展起来的一种新型的肌肉筋膜间隙阻滞方法，逐渐应用于胸部神经病理性疼痛、乳腺手术、腹部手术等，并取得良好效果。但尚不明确这种方法联合全身麻醉是否能为腰椎后入路手术提供更好的麻醉效果或改善术后镇痛效果。本研究旨在观察超声引导双侧ESPB对全身麻醉下的腰椎后入路手术的麻醉效果及术中术后镇痛效果的影响，为腰椎后入路手术围术期麻醉及疼痛管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究初始纳入江苏省淮安市淮阴医院2019年1月至2020年1月择期全身麻醉下行腰椎后入路减压内固定、植骨融合术患者60例，因为手术方式改变、患者难以配合随访而各排除3例，最终54例纳入研究。其中腰椎骨折23例、腰椎管狭窄14例、腰椎间盘突出症12例、腰椎滑脱5例；男36例、女18例；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；年龄28～75岁；体质量53～86 kg；体质量指数(body mass index，BMI)19.84～27.64 kg/m2。随机分为竖脊肌平面阻滞组(观察组)和对照组，每组27例。排除标准：合并严重心血管、肺部疾病，长期服用镇痛、精神类药物，局麻药过敏，凝血功能障碍，穿刺部位感染，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)，超声影像显影不清，手术方式改变等。本研究经医院伦理委员会批准(HY20181201)，患者或家属签署知情同意书。2组患者年龄、体质量、BMI、手术时长、性别比、ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 观察组和对照组患者一般情况比较(每组n=27)

1.2 试验方法

1.2.1 麻醉前准备 所有患者术前禁食8 h、禁饮2 h，不用术前药。患者入室后，开放左上肢静脉通路，输注乳酸钠林格液8～10 ml/(kg·h)，面罩吸氧3～5 L/min。Mindray Beneview T5多功能心电监护仪常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SPO2)，静脉给予负荷量右美托咪定0.5 μg/kg(微量泵泵注15 min)。

1.2.2 超声引导竖脊肌平面阻滞方法 患者俯卧位，视腰椎病变严重程度由骨科医师协助摆放体位，腹部垫一枕头以使腰部后凸便于操作。腰背部消毒铺巾，无菌保护套保护超声探头及导线。选择低频凸阵探头，放置于脊柱后正中线，探头长轴与脊柱平行，自骶骨中线向头侧扫描，初始为一连续线性高回声骶骨棘影像，然后向头侧逐渐扫描各腰椎棘突并定位第3腰椎棘突。90°旋转超声探头，显示第3腰椎棘突横断面影像，探头向外侧移动并寻找第3腰椎横突，在横突浅层可见竖脊肌影像。定位成功后采用平面内(in-plane)技术，由外向内进针至竖脊肌与横突之间，水分离试验证实针尖位置正确并回抽无血后缓慢注入0.4%罗哌卡因20 ml，注射完毕后采用相同方法行对侧竖脊肌平面阻滞(见图1)。

注：SP：棘突、ESM：竖脊肌、TP：横突、LA：局麻药、虚线为穿刺针轨迹图1 超声引导竖脊肌平面阻滞图

1.2.3 麻醉方法 先后缓慢静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg行全身麻醉诱导，可视喉镜辅助下置入ID 7.0～7.5 mm加强型气管导管，呼吸模式：容量控制通气，潮气量(VT) 8～10 ml/kg、呼吸频率(RR) 10～12次/min、吸呼比(I/E) 1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(ETCO2)30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入七氟醚，维持呼气末麻醉气体浓度0.9～1.1 MAC，泵注右美托咪定0.2 μg/(kg·min)，间断静脉注射罗库溴铵0.3 mg/kg以维持肌松，根据需要(平均动脉压和心率升高超过基础值20%以上并持续5 min)间断静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.1 μg/kg，术中如心率为50次/min时静脉注射阿托品0.3～0.5 mg、血压下降超过基础值20%时静脉注射麻黄碱6 mg。手术结束前停止吸入七氟醚，待患者意识恢复、自主呼吸时ETCO2达45 mmHg后拔除气管导管并送往麻醉后监测治疗室(PACU)观察至少1 h。术后1 h开始使用恒速输注镇痛泵行术后镇痛，泵速2 ml/h，镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠，总容量100 ml。术后48 h内根据患者需求或者视觉模拟评分(VAS)≥5分给予静脉注射帕瑞昔布钠40 mg以补救镇痛。

1.3 观察指标

记录术中舒芬太尼总用量(μg)，术后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)静息状态下VAS，术后补救镇痛例数以及麻醉、镇痛、竖脊肌平面阻滞相关并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据统计分析。计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中舒芬太尼用量比较

2组麻醉诱导用舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组麻醉维持期舒芬太尼用量以及总用量均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组和对照组舒芬太尼用量比较(μg，x±s，每组n=27)

2.2 术后各时点VAS评分以及补救镇痛情况比较

T2、T3、T4时观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，T1和T5时VAS评分比较差异无统计学意义。观察组和对照组分别有3例和8例需要静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，差异无统计学意义，见表3。

表3 观察组和对照组患者VAS比较(分，x±s，每组n=27)

2.3 术后并发症比较

2组患者术后48 h内，恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留、穿刺部位感染等不良反应的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 观察组和对照组患者术后并发症比较(例，每组n=27)

3 讨论

本研究通过超声定位第3腰椎横突，显影竖脊肌横断位图像，采用平面内穿刺技术在双侧腰椎横突与竖脊肌深层之间各注射0.4%盐酸罗哌卡因20 ml，结果显示，全身麻醉维持期间，观察组和对照组的舒芬太尼用量分别为(11.81±2.94)μg和(15.33±4.05)μg，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组舒芬太尼用量明显减少；与对照组相比，观察组T2、T3、T4时VAS评分明显降低，与吴茜等[3]报道相一致，提示单次双侧竖脊肌平面阻滞可以有效降低术后VAS评分，提高术后镇痛效果及患者舒适度。

腰椎后入路减压内固定植骨融合术，需要大范围剥离椎旁肌以显露横突、椎板、关节突等结构，创伤大、手术刺激强，麻醉时应镇痛完善。由于手术操作压迫、牵拉神经等，常会导致严重的术后疼痛。术后镇痛不足会降低患者满意度且会导致术后恢复延迟及慢性疼痛[4]，甚至导致腰椎术后综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)，直接影响治疗效果。即使应用全身麻醉，常因手术刺激引起机体的相应反应，多表现为血压升高、心率加快等，临床麻醉常需使用较大剂量麻醉性镇痛药物。大剂量阿片类药物不但可能引起术后苏醒延迟、呼吸抑制，还可能会导致痛觉的中枢敏化，加重术后疼痛[5]。本研究结果显示，观察组术中追加镇痛药舒芬太尼的药量明显小于对照组(P<0.05)，这提示竖脊肌平面阻滞能增强该类手术的镇痛效果。

脊柱后侧的韧带、肌肉及椎间关节由脊神经的后内侧支和后外侧支支配，腰段脊神经后支在椎间孔外由脊神经发出，被横突间韧带和横突间肌覆盖，在横突内1/3处跨过其上缘进入竖脊肌并发出分支。Forero等[6]2016年首次报道将竖脊肌平面阻滞应用于胸部神经病理性疼痛的治疗，并且通过研究认为竖脊肌平面阻滞可能的作用机制为脊神经背侧支和腹侧支被局麻药阻滞；而Kose等[7]认为腰部竖脊肌平面阻滞作用机制不同于胸部竖脊肌平面阻滞，大部分局麻药围绕腰肌和腰丛，其作用类似于腰方肌阻滞。Melvin等[8]观察了6例行腰骶部手术患者进行低位胸部双侧竖脊肌平面阻滞，所有患者术后疼痛评分以及术后阿片类药物需求量极低，且没有明显的运动阻滞，提示竖脊肌平面阻滞可显著促进围术期多模式少阿片类药物镇痛方案的实施。Singh等[9]报道双侧竖脊肌平面阻滞可以降低腰椎术后疼痛评分和术后24 h内吗啡需求量，并且提高患者满意度。

第3横突较其他腰椎横突长，且水平位后伸出，在超声下易于分辨，故本研究选择第3腰椎横突水平行竖脊肌平面阻滞以提高操作的成功率。本研究结果还显示，2组患者术后恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留、穿刺部位感染等并发症比较差异无统计学意义，但结果可能与观察的病例数较少且术中舒芬太尼用量较少有关。T5时2组VAS评分以及术后补救镇痛病例数差异无统计学意义，可能与本试验采用的竖脊肌平面阻滞为单次注射罗哌卡因有关；且2组患者术后镇痛应用的是无自控装置的一次性恒速输注泵(2 ml/h)，未能显示2组术后镇痛所需舒芬太尼用量是否有差异。

综上所述，超声引导双侧第3腰椎横突水平竖脊肌平面阻滞可以减少腰椎后入路手术麻醉中舒芬太尼用量，并明显降低术后24 h内VAS评分，阻滞相关并发症少，可以安全应用于腰椎后入路手术的麻醉与镇痛，但竖脊肌平面阻滞联合全身麻醉是否能有利于加快术后康复以及更好地管理术后疼痛仍需大型的随机、双盲临床对照试验。