可防可救， 关注日渐年轻化的心肌梗死

车翀

杨跃进

受访专家

杨跃进  中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任医师、教授、博士研究生导师，兼任中华医学会北京分會心血管病委员会和老年病委员会委员，中华医学会中华医学青年奖评审委员等，曾荣获中国医学科学院科技进步奖、医疗成就奖和全国优秀论文奖8项。擅长冠心病的诊治和介入治疗、急性心肌梗死的急救、心室重构的防治和心功能的保护、心力衰竭的防治及超声心动图评价心功能技术等。

门诊时间：周二全天

● 重视心梗风险，年轻化趋势值得警惕

在很多人眼中，心肌梗死是中老年人或有许多基础疾病的患者才会发生的心血管事件，其实不然。“很多人看上去年纪大，但心脏不一定有问题;而有些人看着年轻，心脏反而存在严重的问题。”杨教授回忆，在他求学的20世纪七八十年代，心梗患者基本都在50岁以上，而现在40岁左右的心梗患者已经很常见了。据统计，心脑血管疾病已成为我国城乡居民第一位死亡原因，每年死于心脑血管疾病的患者约300万例，其中心肌梗死占据相当的比例。

在心梗年轻化的背后，反映的是人们生活方式与饮食习惯的变化，“也可以说是心梗的危险因素越来越年轻化”。曾经在很长一段时间内，高血压、高脂血症、糖尿病等慢性疾病的患病人群都为老年群体，年轻患者十分罕见，而随着饮食结构的改变，糖分和脂肪在大家日常饮食中的“出镜率”越来越高，再加上吸烟以及高压力环境下的睡眠不足、精神压力等因素，中青年人也成为代谢性疾病的“常客”，这便直接导致了冠心病的年轻化，心梗的年轻化也就不难理解了。

● 男女有别，防先于治

除了明显的年轻化趋势外，临床数据表明，心脏性猝死还有另一个显著特征——男女有别。而正是男女之间面对疾病的不同态度，导致这一相同的疾病有着完全不同的预后：男性更容易忽视心脏病，发生心脏性猝死的男性远多于女性。

杨教授坦言，相对于男性而言，大多数女性更加细心，更加容易意识到身体出现的细微变化，一般来说，如果女性感受到心脏或其他区域的不适，便会及时就医，检查后虽然可能未发现器质性疾病，但也及时排除了潜在的隐患，这就相当于做了一次专科体检;而很多男性的就医意愿则不强，一些可以忍受的身体不适通常会被他们忽视。“虽然说‘男儿有泪不轻弹，但把这一品质发扬在疾病辨别上，是极不可取的！心脏问题无小事，每一个疏忽的背后可能都有致命的危险。如果男性能像很多女性一样，出现不适症状及时就医，男性猝死的发生率一定会降低许多。”

心梗发病的男女有别，也同时反映出心梗背后危险因素的男女有别。“确实，男性抽烟、饮酒的比例明显高于女性，患冠心病的风险更大。”除了不重视先兆症状外，很多人甚至在发病数次之后，也不会重视自己的不适症状，反而毫无节制，继续过量吸烟、饮酒，这些对心血管疾病患者来说十分危险。而这样的患者，也以男性居多。女性相对情感丰富，更容易受到精神压力和情绪因素的影响，这是女性心肌缺血和心梗的主要危险因素。

杨教授强调：防先于治。早期预防、及时发现才是重中之重，可怕的心梗完全可以通过相应的检查而被及时发现，因此，科学体检非常关键。现在大多数常规体检套餐中，对于心血管健康状况的检查较为局限，比如基础的心电图很难在短短数十秒的检查中“抓住”病理改变，而心脏彩超侧重对心脏结构、功能的反映，对心脏供血情况与冠状动脉情况的反映有限。体检时，适当增加检查的项目十分必要，杨教授特别推荐将平板运动试验作为一个日常筛查项目。

“平板运动试验是一种及时发现冠心病的手段。”平板运动试验是心电图负荷试验中最常见的一种，也是诊断冠心病最常用的辅助手段。这种检查相当于在运动的同时，对患者的心电图和血压进行监测。运动时心脏的耗氧量会增加，如果冠状动脉存在狭窄，就无法满足心脏的供血，那么心电图上就会反映出心肌缺血的波形变化。这样就可以高度怀疑冠状动脉存在狭窄，建议患者进一步检查冠状动脉。“很多心肌缺血事件，患者在平时或接受普通心电图检查时并不发作，十分隐蔽，而运动试验可以将这种缺血事件激发出来，便于及时发现问题，及时处理，这可以让很多患者避免危险的结局。”但须注意，平板运动试验只能做出初步判断，无法定位病灶，所以，如果发现结果异常，通常还需要再进行冠状动脉CT检查。

“当然，控制危险因素，如何强调都不为过。”杨教授认为，高脂饮食、精神压力、抽烟饮酒等危险因素应当尽量予以避免，如果很难做到全面控制，也应该尽量减少。“如果实在做不到戒烟，可以减量，而这时必须把酒、肉的摄入量控制下来，如果本身压力已经很大，就千万别再碰烟酒了，危险因素越少越好！”

● 识别症状，抓住救命的机会

“我一直认为，患者出现心脏性猝死是最为可惜的。为什么可惜？因为每一例猝死的发生都是家庭、社会、国家重大的损失。而更令人惋惜之处在于，心脏性猝死是有征兆的，很多悲剧其实原本可以避免。”很多时候，患者不幸失去生命，原因往往在于没能及时识别先兆症状，从而丧失了心梗发生前及时就医的机会。如果能够及时就医，心梗患者的生存率非常可观。

曾经有一项统计数据显示，及时就医的心梗患者存活率可以到达99%，而不及时就医者的生存率只有1%。所谓及时就医，就是能够在刚出现症状时，迅速前往医院，及时接受检查，一旦确诊就及时接受溶栓或介入治疗。那么，我们应当如何及时发现这些先兆症状呢？

务必关注一过性不适

据临床统计，约50%的患者在心梗前会出现先兆反应。但是，部分患者可能并不会出现明显的症状。“我们曾经连续统计了1000名心梗患者，发现其中55%的患者存在先兆症状，其他患者并没有症状，属于突发。”杨教授告诉我们，其实心脏性猝死的先兆症状有很多，难以一概而论，但它们都有一个共同点：一过性。

一过性的症状往往十分重要，最需要引起我们的警惕，而无法言明具体不适位置的一过性症状，与心脏疾病的关联更大。如果患者用手明确指着某个位置，表示哪里不舒服或刺痛，则多半不会是心脏疾病，但是，如果患者是用手掌指示不适位置，或是根本无法描述不适的具体位置，作为医生，首先应该考虑发生心肌梗死的可能性。此时，为患者进行冠状动脉CT检查或运动试验，多半可以证实这一点。

值得注意的是，部分患者心肌梗死的发作较为特殊，即心肌梗死刚开始发作时没有明显的不适症状，但瞬间心脏电信号会发生紊乱，随即出现室颤。室颤的心脏失去了正常节律，射血量便会骤降，待有效循环血量无法维持后，人体马上就会进入休克状态，但这时，心肌坏死往往并不严重，患者只要及时、积极、有效地接受抢救，还有醒来的希望。

重要症状──劳力性心绞痛、憋闷、冷汗

初发劳力性心绞痛是很多中青年冠状动脉缺血患者的常见症状，典型表现为劳力后心前区疼痛。杨教授告诉我们，劳力性心绞痛特点十分鲜明——一运动就痛，停下来很快就会缓解。第一次发生劳力性心绞痛时，最容易发生心梗。“通常，初发劳力性心绞痛的一个月内，发生心梗的概率较高，但实际上，距离初发劳力性心绞痛的时间越近，越容易发生心梗。”

劳力性心绞痛最常出现的部位是心脏附近的心前区，另一个部位则是剑突下。很多时候患者会主诉上腹疼痛，因此劳力性心绞痛有时易与胃痛相混淆。杨教授强调：“最好的区别方法还是关注一过性。心梗引起的疼痛往往是一过性的，持续几分钟就会好转，而胃痛往往会持续一定的时间。”

咽喉疼痛、牙痛等，也可能是心梗的不典型症状。同时，心梗造成的疼痛可能会沿着神经向四肢放射。“肘前臂内侧疼痛是最多见的放射痛，个别患者会放射到大腿，还有罕见的病例会出现鼻尖的放射痛。”这些疼痛最鲜明的特点是：一过性、运动加重、休息后可得到缓解。

除了运动后的劳力性心绞痛，还有一个症状非常值得关注，那就是憋闷，尤其是夜间憋闷致醒的情况。“在临床上，如果询问患者后，患者说运动后没有这种疼痛，那么我们会再多问一句：‘你不运动时痛不痛，夜间会不会憋醒？”杨教授告诉我们，这种夜间憋醒、一身冷汗的情况非常危险，很多心梗就发生在憋闷症状出现的48小时甚至12小时以内。

杨教授提醒我们，冷汗淋漓也是我们必须关注的症状。“如果正在吃饭或正在做其他不会导致大汗淋漓的运动，却突然出大量冷汗，这可能就在暗示：心梗即将发生，甚至正在发生。此时，一定要赶快含服硝酸甘油，拨打急救电话或就近就医。”杨教授表示，这种出汗特点鲜明——大量、全身出冷汗，不同于紧张时的手心、额头出汗，也不同于炎热时的出汗。这种出汗往往是全身短时间内开始大量出冷汗，与运动、环境无关。

● 科学急救，赢得一线生机

当然，通过预防心脏性猝死，让它不发生，是我们美好的愿望，但如果意外真的发生了，患者和他身边的人，如果能够及时、科学地进行急救，对挽救生命意义非凡。心肌梗死患者有时会发生呼吸心搏骤停，而这样的患者往往还未等到救护车到来，就失去生命了。猝死的发生十分危急，在院前急救到达前的这一小段时间内，能否科学地抢救患者，往往直接决定了患者是否能够存活。

除了立刻让患者舌下含服硝酸甘油，口服速效救心丸等药物外，杨教授认为，最为关键和重要的急救措施就是胸外按压。如果患者的心跳或呼吸停止，必须立刻接受胸外按压。有效的胸外按压一开始，患者的心脏泵血就能在外力的作用下得以部分恢复，大脑等器官恢复血液灌注后，人很快就会被救过来。通常来说，在心搏骤停的一分钟内即开始有效的胸外按压，抢救成功率可达到90%。现在，很多公共场所都配备了体外除颤仪（AED），在即刻开展胸外按压的基础上，取出除颤仪进行急救也是必要的救命手段，但是，胸外按压必须坚持进行，直到患者初步复苏成功或院前急救到达为止。

猝死患者的搶救窗口十分短暂，时间就是生命！施术者在可能造成的肋骨损伤和患者的生命之间，究竟应该如何选择，这是不言而喻的。须注意，并不是所有心肌梗死患者都会出现呼吸和心跳骤停，只有心跳骤停的患者才可以进行心肺复苏、胸外按压，如果患者仍有心跳和呼吸，则不可进行心肺复苏。如果发现患者倒地、呼之不应，可以观察患者的胸廓起伏，判断是否有呼吸，并摸一摸患者的颈动脉，摸5～10秒，判断有无心跳。

如果需要进行胸外按压，我们应当如何做呢？杨教授为我们做了如下总结：

（编辑    王    岽、杨小龙）

小贴士：

按压条件：患者心跳或呼吸停止。观察患者，发现胸廓无起伏，或未触及患者颈动脉搏动。

按压部位： 胸骨的中下三分之一交界处（剑突），两乳头连线与前正中线的交点。

按压姿势：施救者采取跪姿，双膝与患者肩部齐平。

按压方法：将一只手的掌根部放在按压部位，另一只手叠放在第一只手上，双手平行，并将第一只手手指锁住，手指要离开胸壁。按压时要注意肘关节固定，双臂伸直，且与患者胸壁呈90度角，垂直方向下压，深度为5～6 厘米，至少为 5 厘米。下压后上抬手臂，使手臂完全放松，以利于患者的血液回流至胸腔。放松期手掌不要离开患者的胸壁，以减少再次按压时对胸骨的冲击力。注意下压与放松的时间分配各占50%，下压的频率为每分钟至少100次。

复苏成功的信号：面色由苍白或发紫，慢慢转变为红润状态，瞳孔由大变小，患者有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。