身痛逐瘀汤加减联合关节镜清理术治疗膝骨关节炎的临床疗效

陆梅，唐敏，刘莉敏

膝骨关节炎是临床较为常见的一种退变性骨关节疾病，中晚期患者可伴有明显的关节静息痛、肿胀、活动受限等，严重影响生活质量。关节镜下清理术作为一种修复性、微创性治疗方法，能迅速缓解临床症状，且创伤性较小、费用少，已成为膝骨关节炎保守治疗无效后首选的“保膝”方案［1］。但关节镜下清理术只能暂时性缓解疼痛、改善关节功能，并不能阻止关节病变，术后仍需要针对病因进行治疗［2］。中医学将该病归于“膝痹”范畴，多因外邪犯膝，阻滞经络，气血不畅，病久失治则“不通则痛”。本研究旨在探讨身痛逐瘀汤加减联合关节镜清理术治疗膝骨关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取常州市中医医院2019 年6 月—2020 年10 月收治的膝骨关节炎患者70 例（患膝78 个）。纳入标准：（1）西医诊断符合我国《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》［1］中膝骨关节炎的诊断标准，中医诊断符合2019 年版《中医骨伤科临床诊疗指南• 膝痹病（膝骨关节炎）》［3］中的诊断标准；（2）经保守治疗效果不佳，具有膝关节镜下清理术适应证；（3）首次手术治疗；（4）年龄45～80 岁；（5）Kellgren-Lawrence 分级属Ⅰ～Ⅲ级；（6）患者签署知情同意书。排除标准：（1）伴发严重的心脑血管疾病、恶性肿瘤或其他重大疾病者；（2）关节镜手术治疗禁忌证者；（3）有出血倾向、凝血障碍、重度感染者；（4）过敏体质者。按照随机数字表法将所有患者分为对照组35例（38膝）与治疗组35例（40膝）。2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经常州市中医医院医学伦理委员会批准。

表1 2 组一般资料比较

1.2 方法 2 组患者均行膝关节镜下清理术治疗，由同一组医师操作完成。术后2 组患者均给予常规的临床处理，在此基础之上，治疗组患者增加身痛逐瘀汤加减治疗。（1）术后常规处理。给予患者平卧、心电监护，密切观察各项体征变化，尤其注意患膝血液运行、下肢感觉等情况；采用冰盐袋对患膝进行消肿；指导患者清淡饮食；常规给予抗感染治疗；在专业医师指导之下，于术后第2 天开始循序渐进地开展肌力训练、膝关节功能训练、股四头肌训练等。（2）身痛逐瘀汤加减治疗。组方：大叶龙胆，贯芎，桃仁各10 g，羌青，末药，当归各8 g，五灵脂，地龙各5 g。随症加减：膝关节明显肿大、膝关节部位发冷者，酌加黄芪、制附子；膝关节部位肌肉萎缩、活动受限者，酌加伸筋草、徐长卿；膝关节肿痛同时伴有五心烦热等阴虚证型者，酌加胡黄连、秦艽、地骨皮等。每日1剂，水煎，早、晚温服1 次，持续治疗8 周。

1.3 观察指标（1）比较2 组临床疗效。患者分别在治疗前、治疗8 周后参照《中药新药临床研究指导原则》中标准对各项中医症候进行评分，运用尼莫地平法计算中医症候积分下降率。临床疗效判定标准：①临床控制：各项中医症候基本上消失，症候总积分下降≥95%；②显效：各项中医症候明显改善，证候积分下降70%～94%；③有效：各项中医症候都有所好转，证候积分下降30%～69%；④无效：各项症候无明显缓解或加重，证候积分下降＜30%。治疗总有效率为临床控制率+显效率+有效率。（2）比较2 组治疗前、治疗8周后膝骨关节炎严重程度。治疗前、治疗8 周后运用骨性关节炎指数（WOMAC）进行评价，该评分系统包含关节疼痛、关节僵硬、日常活动3 个维度，共24 个条目，各维度评分越高表明患者膝关节功能越差。（3）比较2 组治疗前、治疗8周后膝关节活动度。治疗前、治疗8 周后运用医用量角器测量患者膝关节主动活动时的最大屈曲度。（4）比较2 组治疗前、治疗8 周后血液流变学指标，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度以及红细胞聚集指数。治疗前、治疗8 周后采集2 组患者的空腹肘前静脉血液，运用血液流变仪检测全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度以及红细胞聚集指数。（5）比较2 组治疗前、治疗8 周后74 项生活质量综合评估量表（GQOL-74）评分，该量表包含了躯体功能、社会功能、物质生活以及心理功能4 个领域，每个领域满分均为100 分，评分越高表明患者生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组总有效率为97.5%，高于对照组的76.3%，差异有统计学意义（χ2=6.044，P＜0.05）。见表2。

表2 2 组临床疗效比较 ［例（%）］

2.2 WOMAC 各维度评分 治疗前，2 组关节疼痛、关节僵硬、日常活动维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，治疗组关节疼痛、关节僵硬、日常活动维度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2 组治疗前后WOMAC 各维度评分比较（，分）

表3 2 组治疗前后WOMAC 各维度评分比较（，分）

2.3 膝关节最大屈曲度 治疗前，2 组膝关节最大屈曲度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，治疗组膝关节最大屈曲度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 2 组治疗前后膝关节最大屈曲度比较（，°）

表4 2 组治疗前后膝关节最大屈曲度比较（，°）

2.4 血液流变学指标 治疗前，2 组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度以及红细胞聚集指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，治疗组全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度以及红细胞聚集指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 2 组治疗前后血液流变学指标比较（）

表5 2 组治疗前后血液流变学指标比较（）

2.5 GQOL-74 评分 治疗前，2 组躯体功能、社会功能、物质生活、心理功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗8 周后，治疗组躯体功能、社会功能、物质生活、心理功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表6。

表6 2 组治疗前后GQOL-74 评分比较（，分）

表6 2 组治疗前后GQOL-74 评分比较（，分）

3 讨论

膝骨关节炎发病机制十分复杂，可累及膝关节软骨、关节囊、滑膜等诸多部位，严重者可累及全关节。目前，基于阶梯性治疗原则，对于基础治疗、药物治疗无效的患者，可考虑手术“保膝”治疗。膝关节镜下关节清理术作为手术“保膝”治疗方案之一，可最大限度、迅速清理膝关节部位内的病变物质，有效修复骨结构，同时手术过程中局部注射的透明质酸钠，能够一定程度地保护关节软骨［4］，抑制病变部位的炎性反应［5］，从而减轻关节疼痛、改善关节功能，但这种清理术不能从根本上阻止关节病变。

中医学认为，膝痹之病机大多为外感风寒湿邪、若迁延不治则内伤劳损、肝血亏虚，经络气血瘀阻。身痛逐瘀汤是清朝时期医学名家王清任的逐淤名方之一，方中大叶龙胆祛风除湿；贯芎行气止痛［6］；桃仁破血化瘀；当归补血行血、通络止痛；羌青散寒祛风；五灵脂、末药活血止痛、行气消肿；地龙熄风、通利周身关节。诸药合用，共奏祛风除湿、通利关节、通痹止痛之功［7-8］。目前对身痛逐瘀汤在膝骨关节炎中的应用研究多集中在保守治疗阶段。孙壮等［9］将身痛逐瘀汤与透化系统联合治疗膝骨关节炎，有效减轻了患者的疼痛。黄霄汉等［10］将身痛逐瘀汤与中药熏洗结合治疗膝骨关节炎，促进了常规硫酸氨基葡萄糖胶囊的治疗效果。上述两个研究结果均表明了名方身痛逐瘀汤保守治疗膝骨关节炎的疗效确切，但对保守治疗无效而行关节镜清理术患者是否有益有待进一步研究。

本研究将身痛逐瘀汤用于膝骨关节炎患者关节镜下清理术后治疗中，结果显示，治疗组总有效率、GQOL-74 评分高于对照组，WOMAC各维度评分、全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度以及红细胞聚集指数低于对照组，膝关节最大屈曲度大于对照组，表明与常规术后处理的对照组相比，治疗组患者治疗总有效率高，且术后关节炎严重程度、关节最大屈曲度以及生活质量改善更加明显，与胡艳昭等［11］、鲁林等［12］研究结果相似。目前研究认为，血液流变学改变是膝骨关节炎进展的重要病理机制，可一定程度地反映膝骨关节炎的生理变化［10］。本研究结果显示，治疗8 周后，治疗组患者全血高切黏度、全低切血黏度、血浆黏度以及红细胞聚集指数低于对照组。提示关节镜清理术后采用身痛逐瘀汤治疗，可一定程度地延缓或阻止关节病变。身痛逐瘀汤的作用机制分析：一方面，膝骨关节炎患者在关节镜清理术后病情得到缓解，尽管这种缓解只是暂时的，但其为后续药物治疗提供了良好的关节内环境；另一方面，在良好的关节内环境下，身痛逐瘀汤可充分发挥祛瘀、止痛、滑利关节、舒筋活络的药理作用，实现整体论治，从而提高了患者清理术后的疗效，促进了患者膝关节功能的恢复、血液流变学的改善与生活质量的提高，这对延缓疾病进展、降低术后复发率具有积极的作用。

综上所述，身痛逐瘀汤加减联合关节镜清理术治疗膝骨关节炎的临床疗效确切，可改善患者术后血液流变学指标，提升关节功能恢复及生活质量。但本研究尚有不足，后续研究将扩大样本量、延长随访时间来进一步明确身痛逐瘀汤在膝骨关节炎患者关节镜清理术后中的运用价值。