依托咪酯全凭静脉麻醉对老年骨科患者麻醉效果及术后谵妄的影响

石玉琴，朱国红，褚巍

骨科手术对于临床麻醉的要求极高，且有相关数据显示，老年患者骨科术后并发症发生概率较其他年龄段高出3 倍，因此，对行骨科手术的老年患者应加强麻醉管理、合理选择麻醉方法和药物［1］。手术麻醉会不可避免地影响患者的短时记忆或定向力，且对于老年患者而言，手术麻醉的影响时间可能更长、程度可能更重。基于此，临床上建议对行骨科手术的老年患者采取全凭静脉麻醉（TIA）方法，该麻醉方法是通过静脉给药，起效更迅速，且对于肌肉或骨骼等的抑制作用更小，但如何选择麻醉药物成为TIA 方法的重点。临床上常用的麻醉药物有丙泊酚，其使用时间较长，且技术较成熟，但术后谵妄发生率较高。本研究旨在分析依托咪酯TIA 对老年骨科患者麻醉效果及术后谵妄的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月—2020 年9 月在通用环球中铁邳州医院行骨科手术的老年患者98 例，均经CT 等检查技术评估后发现符合骨科手术指征，手术类型有半关节成形术、全髋关节置换术、全膝关节置换术和膝关节镜手术；年龄＜60 岁；意识清楚。并排除术前谵妄，伴有心、肝、肾等脏器疾病及无法耐受手术者。根据抽签法分组，A 组52 例，其中男30 例，女22 例；年龄60～79 岁，平均（68.0±2.4）岁；病程0.7～7.0 年，平均（2.6±0.8）年。B 组46 例，其中男26 例，女20 例；年龄61～81 岁，平均（68.3±2.5）岁；病程0.8～6.0年，平均（2.5±0.4）年。2 组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者进入手术室后创建静脉通路，监测其心电图及呼吸等指标，并在麻醉前吸氧（5 ml/min）。B 组予以丙泊酚TIA，具体如下：术前，给予丙泊酚（清远嘉博制药有限公司生产，国药准字H20084457）1.5～2.0 mg/kg 静脉注射，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030197）静脉滴注0.15～0.30 mg•kg-1•h-1。A 组患者在B组基础上静脉注射依托咪酯（浙江九旭药业股份有限公司生产，国药准字H20083107）0.3 mg/kg。之后，2 组患者均静脉注射舒芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20143315）4 μg/kg、咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20067041）0.03 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20090198）0.15 mg/kg。

1.3 观察指标（1）采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测评2 组患者手术前后认知功能，该量表包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力，满分30 分，测评时间约为10 min，若患者受教育时间≥12 年则另外加1 分，以MoCA 总分＜26 分评为存在谵妄。（2）记录2 组患者手术时间、术中总出血量、可自主活动时间和拔除导管时间等围术期指标。（3）比较2 组患者手术前后促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）和血糖等应激反应指标变化。（4）采用Ramsay 镇静评分（RSS）评估2 组患者镇静效果，采用6 级评分法，其中麻醉期间患者不安且焦虑为1 分；患者麻醉合作，麻醉期间较安静为2 分；患者入睡且对轻声命令有所回应为3 分；患者入睡且对大声呼唤有回应为4 分；患者入睡且对伤害性刺激有所回应为5 分；患者入睡且对所有刺激不做回应为6 分。以RSS 1 分为镇静不足，2～4 分为镇静恰当，5～6 分为镇静过度。（5）采用Richmond躁动-镇静量表（RASS）评估2 组患者术中躁动程度，其中安静为0 分；轻微烦躁且在吸痰时有躁动为1 分；明显躁动且欲拔管、需要强制约束为2 分；严重躁动且挣扎，需强制约束为3 分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理。计量数据以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MoCA 评分和术后谵妄发生率 2 组患者术前MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组患者术后MoCA评分和谵妄发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者手术前后MoCA 评分和术后谵妄发生率比较

2.2 围术期指标 2 组患者手术时间和术中总出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组患者可自主活动时间和拔除导管时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者围术期指标比较（）

表2 2 组患者围术期指标比较（）

2.3 应激反应指标 2 组患者术前ACTH、Cor、血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组患者术后ACTH、Cor、血糖低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者手术前后应激反应指标比较（）

表3 2 组患者手术前后应激反应指标比较（）

2.4 镇静效果 A 组患者镇静恰当率高于B 组，差异有统计学意义（χ2=5.570，P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者镇静效果比较 ［例（%）］

2.5 躁动情况 A 组患者术中RASS 评分为（0.26±0.11）分，低于B组患者的（0.98±0.14）分，差异有统计学意义（t=28.466，P＜0.001）。

3 讨论

老年人各项身体功能开始退化，脏器储备能力下降，心脑血管代谢异常，故接受手术治疗的风险较高［2］。骨科手术耗时较长，需要麻醉深度合理，以防止应激反应的发生。老年患者骨科手术类型多样，且操作较为复杂，麻醉后会影响其血流动力学，严重者甚至造成心脑血管事件，故临床建议其选择麻醉诱导速度快、相关并发症较少的TIA［3］。丙泊酚是临床上使用较多的麻醉药物，其是烷基酸类药物，镇痛效果一般，对循环系统具有明显的抑制作用，且会导致呼吸系统疾病，使患者发生一过性呼吸暂停［4-5］。老年患者使用丙泊酚很容易出现颅内压下降等不良事件，而颅内压下降又会使脑血管血流量减少，进而影响脑部供血和供氧［6］。此外，丙泊酚还可能造成恶心、呕吐等症状，故将其用于老年患者的风险较高。依托咪酯衍生于咪唑类药，其会轻微影响循环系统，但对血流动力学无明显干扰。依托咪酯会造成血压小幅度下降，其原因是用药后组胺会少量释放，降低外周阻力，进而影响每搏量［7］，但其不会影响交感神经功能，故用于老年患者的安全性较高。研究表明，依托咪酯苏醒时间是6～ 15 min，在诱导维持时体内血药浓度达300 ng/ml 以上，且镇静的有效浓度为150 ng/ml 以上［8］。依托咪酯麻醉作用机制如下：（1）可作用于新型γ-氨基丁酸受体，其对于亲和力较高的结合位点数量具有增加作用，可提升与受体的结合能力；（2）可影响神经递质的二次提取过程，能够影响纹状体多巴胺的实际摄取过程，可减少多巴胺的具体摄取量［9-10］。

本研究结果显示，A 组患者术后MoCA 评分和谵妄发生率低于B 组，可自主活动时间和拔除导管时间短于B 组，镇静恰当率高于B 组，术中RASS 评分低于B 组，提示依托咪酯TIA 用于老年患者外科手术能有效改善其神经功能，降低术后谵妄发生率，抑制躁动，且具有较好的镇静效果。研究表明，机体在麻醉等刺激作用下会出现积极的应激反应，使Cor 及ACTH 水平升高，其目的是激发应激反应，以抵御外部因素的刺激［11］。本研究结果显示，A 组患者术后ACTH、Cor、血糖低于B 组，提示依托咪酯TIA 用于老年患者外科手术能有效减轻其应激反应，究其原因是依托咪酯能够减少肾上腺皮质内部的甾体物质生成量，进而降低Cor 含量［12］。且ACTH 的持续性分泌还可以防止依托咪酯剂量过大诱发皮质醇过快合成。

综上所述，依托咪酯TIA 用于老年患者外科手术能有效降低术后谵妄发生率，抑制躁动，减轻应激反应，且具有较好的镇静效果。