25羟维生素D与中国人群糖尿病肾病进展风险相关性的Meta分析

杜渊 ，蒋宏伟，李春庆 ，谢燕

1.江南大学附属医院肾内科，江苏 无锡 214041；2.苏州大学第一附属医院老年科，江苏 苏州 215006

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常见的慢性微血管并发症之一，是终末期肾病的主要原因，随着糖尿病发病率的增长，DN呈现出全球快速增加的趋势[1]。白蛋白尿是DN的主要临床特点。

DN 的发病机制复杂，炎症、血流动力学、氧化应激等多种因素均可能与其有关[2]。探索影响DN 发生发展的相关因素，对于预防和干预DN 的进展有重要意义。近年来有研究指出，维生素D的血清浓度降低与糖尿病相关，并且可能是糖尿病微血管并发症发生发展的重要因素[3-5]。国内外学者针对维生素D与DN之间的关系开展了一些研究，但由于受研究对象的种族差异、样本量不同等多种因素的限制，研究结果并不一致[6-7]。本研究旨在以中国人群的2型糖尿病肾病(T2DN)为研究对象，通过检索文献，对现有所能涉及到的病例-对照研究的结果进行系统评价和Meta 分析，以探讨血清25 羟维生素D [25(OH)D]水平与DN风险的相关性，为中国人群DN 的病情评估和防治提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)国内外公开发表的分析血25(OH)D 与糖尿病肾病相关性的病例-对照研究；(2)全部病例均符合1999WHO糖尿病诊断标准及Mogensen糖尿病肾病标准或2009ADA糖尿病诊治指南标准，微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄率(UAER)30～300 mg/24 h或20～200 μg/min，或尿白蛋白/肌酐比值(UACR)30～300 mg/g；大量白蛋白尿：UAER ＞300 mg/24 h或＞200 μg/min，或UACR＞300 mg/g；(3)所有病例均为中国国籍，不受年龄和民族限制，有完整的临床资料，抽血前均未经活性维生素D 治疗；(4)中文或英文文献，对于重复发表的文献，选择样本例数多的一篇作为研究对象。排除标准：(1)未提供病例及正常对照来源；(2)病例诊断标准不明确；(3)年龄＜18周岁的患者；(4)活动性感染、严重的心血管疾病、肿瘤、肝病、妊娠、胃肠疾病、含维生素D的复合维生素药物，GFR＜10 mL/min 或需要透析治疗患者；(5)动物实验；(6)仅有摘要而未找到全文的文献、个案报道、综述。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、EM-base、中国知网数据库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据，搜集国内外公开发表的关于中国人群25(OH)D与DN相关性的所有病例-对照研究，检索时间均为建库至2019 年10 月30 日。并辅以人工查询专业期刊、学术会议论文集等。纳入文献均根据引文追溯相关文献，提高文献检索范围。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括：25 羟维生素D，糖尿病肾病，糖尿病肾脏病；英文检索词包括：25-hydroxyvitamin D，diabetic nephropathies，diabetic kidney disease。

1.3 文献资料提取和质量评价 由两位研究人员独立提取，通过阅读文献标题和摘要进行初筛，再对初筛的文献通过阅读全文进行二次筛选，最终根据入选标准决定文献是否被纳入文献；并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断。资料提取内容主要包括：(1)纳入研究的基本信息，包括文献题目、第一作者、发表年限等；(2)研究对象的基线特征，包括各组的样本数、患者的年龄、性别，以及血清25(OH)D值等；(3)质量评价，本研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)[8]，从研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量等3个方面8个条目，对纳入研究的偏倚风险进行比较，最高分为9分，＜5分为低质量文献。

1.4 统计学方法 采用Stata12.0 软件进行Meta分析。连续变量采用均数差(SMD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)，P≤0.05为差异有统计学意义；纳入研究结果间的异质性采用χ2检验(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性的大小，若P≥0.1，I2≤50%时，认为各研究结果间异质性无统计学差异，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%时，认为各研究结果间异质性存在统计学差异，采用随机效应模型来进行Meta分析。用敏感性分析来对研究结果的稳定性和可靠性进行求证，潜在的发表偏倚采用Begg检验和Egger检验进行分析，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检出相关文献402 篇，经剔重、初筛后获得47 篇文献，通过阅读全文后最终纳入13篇文献[9-21]，均为中文文献，包括2 335例样本，其中，糖尿病大量白蛋白尿(MA)组368 例，糖尿病微量白蛋白尿(MI)组759例，单纯糖尿病(NO)组721例，健康对照(CN)组487例，文献筛选流程及结果见图1。

图1 Meta分析流程图

2.2 纳入文献基本特征和质量评价 纳入文献类型均为病例-对照研究，研究对象均为中国国籍，各文献经NOS 质量评价后，得分为5～8 分，纳入文献质量在中等以上(见表1)。

表1 纳入研究基本信息和质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 糖尿病微量白蛋白尿患者的血清25(OH)D表达

2.3.1.1 MI 组与 CN 组血清 25(OH)D 比较 有 9个研究[11-16,18,20-21]进行了 MI 和 CN 的比较，其中 MI 组470 例，CN 组 436 例，异质性分析结果显示 Q=76.13，I2=89.5%，P＜0.01，故采用随机效应模型分析；与CN者比较，MI 患者的血清25(OH)D 水平显著降低(SMD=-2.02，95%CI：-2.55～-1.48，Z=7.42，P＜0.01)，见图2。

图2 MI和CN组血清25(OH)D的Meta分析森林图

2.3.1.2 MI组与NO组血清25(OH)D比较 有12个研究[9-16,18-21]进行了MI和NO的比较，其中MI组596例，NO 组 721 例，异质性分析结果显示 Q=15.21，I2=27.7%，P＜0.173，故采用固定效应模型；与NO者比较，MI 患者的血清25(OH)D 水平显著降低(SMD=-0.66，95%CI：-0.77～-0.55，Z=11.41，P＜0.01)，见图3。

图3 MI和NO组血清25(OH)D的Meta分析森林图

2.3.2 糖尿病大量白蛋白尿患者的血清25(OH)D表达

2.3.2.1 MA组与CN组血清25(OH)D比较 有7个研究[11-12,14,16,18,20-21]进行了MA和CN的比较，其中MA组261例，CN组356例，异质性分析结果显示Q=94.76，I2=93.7%，P＜0.01，故采用随机效应模型；与CN者比较，MA患者的血清25(OH)D水平显著降低(SMD=-3.35，95%CI：-4.39～-2.31，Z=6.31，P＜0.01)，见图4。

2.3.2.2 MA 组与 NO 组血清 25(OH)D 比较 有10个研究[9-12,14,16,18-21]进行了MA和NO的比较，其中MA组339例，NO组596例，异质性分析结果显示Q=87.37，I2=89.7%，P＜0.05，故采用随机效应模型；与NO者比较，MA 患者的血清25(OH)D 水平显著降低(SMD=-2.08，95%CI：-2.63～-1.53，Z=7.40，P＜0.01)，见图5。

图4 MA和CN组血清25(OH)D的Meta分析森林图

图5 MA和NO组血清25(OH)D的Meta分析森林图

2.3.3 血清25(OH)D水平与糖尿病肾病临床进展的关系 有11个研究[9-12,14,16-21]观察了MA和MI的25(OH)D水平差异，其中 MA 组 368 例，MI 组 649 例，异质性分析结果显示Q=53.75，I2=81.4%，P＜0.01，故采用随机效应模型；与 MI 患者比较，MA 患者的血清 25(OH)D 水平显著降低(SMD=-1.24，95%CI：-1.60～-0.89，Z=6.87，P＜0.01)，见图6。

2.3.4 敏感性分析 对各组采用逐一排除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示，在排除前后，其合并的SMD值及95%CI的结果在各组的所有研究人群中并未受到明显影响，差异无统计学意义，说明上述Meta分析稳定性好，结果较为可靠(图7～图11)。

图6 MA和MI组血清25(OH)D的Meta分析森林图

图7 MI和CN组敏感性分析

图8 MI和NO组敏感性分析

图9 MA和CN组敏感性分析

图10 MA和NO组敏感性分析

图11 MA和MI组敏感性分析

2.3.5 发表偏倚 各组合并效应量的发表偏倚分析均无观察到有统计学差异。MI 组vs CN 组：Begg"s test，P=0.118，Egger"s test，P=0.091，见图12；MI组vs NO组：Begg"s test，P=0.451，Egger"s test，P=0.312，见图 13；MA 组 vs CN 组：Begg"s test，P=0.132，Egger"s test，P=0.108，见图14；MA 组vs NO 组：Begg"s test，P=0.11，Egger"s test，P=0.36; 见图 15；MA 组 vs MI 组：Begg"s test，P=0.143，Egger"s test，P=0.304，见图16。

图12 MI和CN组发表偏倚分析

图13 MI和NO组发表偏倚分析

图14 MA和CN组发表偏倚分析

图15 MA和NO组发表偏倚分析

图16 MA和MI组发表偏倚分析

3 讨论

维生素D (VD)是人体内一种类固醇性维生素，主要参与机体的钙磷代谢。虽然VD 的活性形式为1,25-二羟维生素D3[1,25(OH)2D3]，但其在体内代谢速度较快，导致检测结果不稳定，而VD的中间代谢产物25-羟维生素D3[25(OH)D]，则具有体内半衰期长、血浓度稳定的特点，是目前临床上评估体内维生素D储存状态的较为可靠的指标[22-23]。

美国第三次全国健康与营养调查研究队列(NHANES III)结果显示，人群尿微量白蛋白的增加与血25(OH)D的降低相关[24]，此后，有多项研究还发现血清VD水平降低或缺乏与胰岛素抵抗[25]、糖尿病及DN有一定关系[3-4,26-27]，但这种相关性，在非西班牙裔黑人中，却未被证实[6,22]。25(OH)D 在中国人群DN 中的代谢水平以及其与DN患病和进展风险的相关性究竟如何？目前尚缺乏Meta分析的结论。

本Meta 分析结果显示，在中国人群的DN 中，血清25(OH)D 的含量显著低于健康体检人群和单纯糖尿病患者，低25(OH)D 血症与中国人群DN 的患病相关，且随着白蛋白尿程度的加重，血清25(OH)D 水平逐渐降低，表明25(OH)D 与DN 的进展风险负相关。本结果提示，血清25(OH)D 可以作为DN 的早期筛查指标及DN进展的逆预测因子。

DN的血清25(OH)D降低，可能与以下机制有关：近端肾小管25(OH)D 再摄取下降：正常情况下，肾小球滤过的25(OH)D是通过近端肾小管的再摄取来减少其丢失的[28-30]，白蛋白尿可以干扰这一生理过程，增加VD的排出[31]，从而导致血VD的不足。VD结合蛋白的减少：VD的转运需要VD结合蛋白的参与，两者的结合才能完成VD的转运，而后者受血浆蛋白水平的影响较大，DN患者因长期蛋白尿特点，容易引起低蛋白血症，从而减少VD结合蛋白水平，影响VD的储备[32]。

本研究也存在一定的局限性：(1)纳入的研究均为中文文献，无英文文献，且个别文献的样本量偏少，这些局限性可能会产生一定的偏倚；(2)尽管对纳入标准进行了统一，但仍然看到某些分组资料存在一定的异质性，通过阅读文献，考虑异质性可能来自于糖尿病病程长短、样本量和研究质量等因素。

综上，本研究显示血清25(OH)D 在中国人群的T2DN 中普遍降低，并且和尿白蛋白严重程度负性相关，低25(OH)D 血症是中国人群DN 进展风险的有利预测因子。检测血清25(OH)D有助于DN的早期筛选和进展评估。受纳入研究数量及文献质量限制，上述结论尚需更多的高质量、大样本的研究加以验证。