血清TNF-α、IFN-γ表达对后腹腔镜肾癌部分切除术患者预后的预测价值

王晨青，索杰，罗晓辉，王波，黄晓东，王进

宝鸡市中心医院泌尿外科，陕西 宝鸡 721000

肾癌是肾实质中泌尿小管上皮细胞恶性病变所致的一类恶性肿瘤[1]。流行病学显示，肾癌发病率约为成人恶性肿瘤的2%～3%，而在成人肾脏系统恶性肿瘤中的占比高达80%～90%[2]。目前，公认可治愈肾癌的首选治疗方式为外科手术[3]。早期、中期肾癌患者预后较好，晚期肾癌患者预后往往较差，此外，早期、中期肾癌患者术后尚无有效方法来预防复发或转移[4]。研究表明，血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)等细胞因子可能与肾癌的预后有关，但目前缺乏预测肾癌患者术后预后的有效指标[5]。本研究旨在探讨血清TNF-α、IFN-γ表达对后腹腔镜肾癌部分切除术患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年3 月至2017年3月间于宝鸡市中心医院行后腹腔镜肾癌部分切除术的79 例早、中期肾癌患者的临床资料。纳入标准：①均符合世界卫生组织(WHO)关于肾癌的诊断标准，且经实验室、影像学、病理学检查等确诊为早、中期肾癌；②年龄≤75 岁；③仅接受后腹腔镜肾癌部分切除术治疗；④预计生存期≥3 年。排除标准：①晚期肾癌；②合并严重心、肝、肺功能障碍；③合并其他恶性肿瘤；④术前接受其他方式治疗；⑤合并肾结石、肾结核、肾良性肿瘤、肾感染性疾病；⑥合并甲状腺功能异常、自身免疫病；⑦拒绝或中途退出随访者。另选取71例同期体检正常志愿者为对照组。

1.2 手术方法 所有患者采用后腹腔镜下肾癌部分切除术。具体方法：常规铺巾全麻，嘱患者取健侧卧位，将腰桥抬高，在肋脊角的第12 肋缘下端处斜切，以气囊法扩充后腹腔，置腹腔镜。将腹膜外脂肪游离，并清除肾周围脂肪，观察患侧肾脏是否存在术前CT 扫描未检出的肿瘤病灶。然后将肾动脉分离、阻断，获取热缺血时长，于距肿瘤周围0.5～1.0 cm处将肿瘤切除，切除肿瘤组织后观察肿瘤包膜完整性及肾集合系统损伤程度，最后连接、缝合缺损肾实质，并重建肾脏。缝合完毕立即予以肾脏血供恢复。充分止血，并放置腹膜后引流管，于第12 肋缘切口处取出病理样本送检，逐层缝合切口。

1.3 观察指标与检测方法 收集A 组和B 组患者的性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)、肿瘤类型、临床分期、病理分级、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等以及对照组的性别、年龄、病程、BMI、Scr、BUN等基线资料。抽取3 mL 受检者清晨空腹状态外周血，3 500 r/min，离心15 min，分离血清，-80℃冷存待检。ELISA法检测样本中TNF-α、IFN-γ水平，试剂盒由Abcam(上海)贸易有限公司，严格按照试剂盒说明书操作，并采用全波长酶标仪(美国ThermoFisher公司产，型号为Multiskan Sky)于450 nm 波长下测定吸光度(OD值)，并以标准曲线计算血清样本中TNF-α、IFN-γ浓度。

1.4 随访 Ⅰ期、Ⅱ期肾癌患者手术后每3～6个月随访1次，连续3年。Ⅲ期肾癌患者手术后每3个月随访1次，连续2年，第3年每6个月随访1次。随访内容：(1)腹部CT和/或腹部超声检查；(2)胸部CT或胸部X线片检查；(3)术前异常的血常规、血生化指标复查；(4)体格检查；(5)病史询问。本研究79 例肾癌患者均完成随访，根据随访结果分为预后良好组58 例(无复发转移，A组)，均无复发、远处转移情况。预后较差组21 例(复发转移，B 组)，6 例复发，15 例远处转移：7 例肺转移、3例骨转移、1例肝转移、1例肾上腺转移、1例皮肤转移、1例脑转移、1例其他部位转移。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计数资料组间采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料呈正态分布，以均数±标准差表示，三组间比较采用单因素方差分析，两两对比采用LSD-t检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验；预测价值采用受试者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线评估，曲线下面积(area under curve，AUC)＜0.7 为预测价值低，0.7≤AUC≤0.9 为预测价值中等，AUC＞0.9 为预测价值高，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组受检者的基线资料比较 三组受检者的性别、年龄、BMI 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；A组与B组患者的病程、肿瘤类型、临床分期、病理分级比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；A 组和B组患者的Scr、BUN明显高于对照组，且B组明显高于A组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 三组受检者的基线资料比较

表1 三组受检者的基线资料比较

注：与对照组比较，aP＜0.05；A组与B组比较，bP＜0.05。

基线资料性别(男/女)年龄(岁)病程(年)BMI(kg/m2)肿瘤类型透明细胞癌乳头状肾细胞癌临床分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期病理分级1级2级3级Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)A组(n=58)38/20 62.62±11.65 1.66±0.36 22.65±3.22 B组(n=21)14/7 62.70±11.72 1.75±0.41 22.27±2.88 49(84.48)9(15.52)16(76.19)5(23.81)11(18.97)18(31.03)29(50.00)3(14.29)7(33.33)11(52.38)19(32.76)30(51.72)9(15.52)102.69±13.28ab 9.67±2.26ab对照组(n=71)47/24 61.82±12.18-23.62±3.47 Fisher/F/Z值0.047 0.089 0.946 2.073 P值1.000 0.915 0.347 0.129 0.506 0.2410.890 1.2850.520 9(42.86)8(38.10)4(19.05)118.29±22.90a 11.26±2.89a 71.61±10.46 7.35±1.44 130.725 39.015＜0.01＜0.01

2.2 三组受检者的血清TNF-α、IFN-γ表达水平比较 A 组和B 组患者的血清TNF-α、IFN-γ表达水平明显低于对照组，且B组明显低于A组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组受检者血清TNF-α、IFN-γ表达水平比较

表2 三组受检者血清TNF-α、IFN-γ表达水平比较

注：与对照组比较，aP＜0.05；A组与B组比较，bP＜0.05。

组别A组B组对照组F值P值例数58 21 71 TNF-α(pg/mL)3.68±1.18ab 2.09±0.61a 5.06±1.42 51.747＜0.001 IFN-γ(pg/mL)6.88±1.68ab 5.26±1.06a 8.04±2.25 18.463＜0.001

2.3 血清TNF-α、IFN-γ表达水平对后腹腔镜肾癌部分切除术患者预后的预测价值 ROC 曲线分析显示，血清TNF-α、IFN-γ预测后腹腔镜肾癌部分切除术预后的AUC 为0.814、0.843，预测价值中等；TNF-α为1.956 pg/mL、IFN-γ为5.685 pg/mL时为最佳临界值，预测敏感度、特异度：TNF-α为79.5%、52.4%，IL-17 为89.7%、66.7%，具有一定预测价值。将TNF-α、IFN-γ纳入Logistic回归模型，并根据两项联合=TNF-α+(0.767/2.397)aIFN-γ，统计分析得出两项联合预测AUC 为0.901，敏感度、特异度为91.9%、81.0%，均高于TNF-α、IFN-γ单项检测，提示联合预测价值较高，见表3和图1。

图1 血清TNF-α、IFN-γ表达水平预测后腹腔镜肾癌部分切除术预后的ROC曲线

表3 血清TNF-α、IFN-γ表达水平对后腹腔镜肾癌部分切除术预后的预测价值

3 讨论

肾癌发病机制尚未完全探明，目前已知的影响因素包括吸烟、肥胖、遗传、高血压以及降压治疗等[6]。肾部分切除术适用于早中期肾癌患者，而肾部分切除术可分为传统开放性手术及后腹腔镜手术，前者的创伤大且术后并发症风险高，术后恢复缓慢，故临床多采用后腹腔镜肾部分切除术[7]。早、中期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)肾癌患者术后5年生存率分别可达到92%、86%、64%，而晚期(Ⅳ期)患者则为23%，因而肾癌患者预后存在较大差异[8]。目前，尚无有效预测肾癌患者术后预后的特异性指标，为此本文研究血清TNF-α、IFN-γ在后腹腔镜肾癌切除术患者预后评估中的价值，以期为临床肾癌预后的风险模型构建提供依据。

徐虎等[9]研究表明，恶性肿瘤患者免疫功能是其预后独立预测因素。T细胞介导细胞免疫过程在机体对抗肿瘤效应方面扮演关键角色，其调节细胞免疫对病毒感染导致的肿瘤亦有效[10]。而人类T细胞又分为杀伤 T 细胞(Tc)、辅助 T 细胞(Th)，而 Th 又分为 Th1、Th2，Th1细胞会分泌TNF-α、IFN-γ、IL-2等细胞因子，而Th2细胞则分泌IL-4、IL-6、IL-10等细胞因子[11]。正常情况下，Th1 细胞通过分泌IFN-γ刺激自然杀伤细胞(NK)，并激活单核细胞及巨噬细胞介导杀伤肿瘤细胞作用，促使肿瘤细胞凋亡。IFN-γ可通过调控肾癌细胞中的相关基因来促进肾癌细胞中的癌胚抗原黏附因子的表达，从而发挥抑制肿瘤细胞增殖作用。本研究结果表明，A 组和B 组患者的IFN-γ水平均低于健康对照组，且预后不良的B组患者水平低于预后较好的A组患者，提示IFN-γ水平越低，肾癌患者的预后越差。而TNF-α可诱导分泌多种细胞因子，并通过促进肾癌组织中的内皮细胞黏附、基质金属蛋白酶表达及成纤维细胞增殖等来促进肾癌的发生、进展[12]。GRAHAM 等[13]报道结果表明肾癌患者血清TNF-α表达水平明显低于健康志愿者，且TNF-α表达水平与肿瘤分期呈负相关，即随着肿瘤分期增加，TNF-α表达水平降低；而TANG等[14]研究表明，肿瘤分期为肾癌患者预后的独立危险因素，分期越高预后越差。本研究结果表明，A 组和B 组患者的TNF-α水平均低于健康对照组，且预后不良的B组患者水平低于预后较好的A组患者，提示TNF-α水平越低，肾癌患者的预后越差。

本研究结果表明，后腹腔镜肾癌部分切除术术后预后较差及预后较好的患者间的血清TNF-α、IFN-γ表达水平存在显著差异，表明血清TNF-α、IFN-γ表达水平可能与患者的预后有关[15]。进一步行ROC 曲线分析，结果表明，血清TNF-α、IFN-γ预测肾癌患者预后的AUC 分别为0.814、0.843，且当TNF-α、IFN-γ水平低于1.956、5.685 pg/mL时提示患者预后较差；而血清TNF-α、IFN-γ联合检测时预测肾癌术后预后的AUC为0.901，敏感度、特异度为91.9%、81.0%，均高于单项检测，提示联合检测的预测价值更高。

综上所述，后腹腔镜肾癌部分切除术患者血清TNF-α、IFN-γ水平表达低者，预后不良发生率越高。