经椎间孔入路脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症疗效的危险因素分析*

鄢 毅 万 权 章 勇 邱觅真 王 萌 许 刚 张达颖

（1 南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006；2 浙江省人民医院疼痛科，杭州 310014）

腰腿痛是现代社会中缺勤和致残的主要原因，其中腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 约占腰腿痛问题的50%，近20 年来，LDH 的发病率急剧上升，发病逐渐趋于年轻化[1,2]。目前经皮脊柱内镜椎间孔髓核切除术 (transforaminal percutaneous endoscopic discectomy, TPED) 因其对脊柱的损伤小、并发症少、手术时间短等特点，已经成为LDH的主流治疗方式之一[3]。但仍然有部分LDH 病人经TPED 治疗后疗效不佳，需要继续药物治疗，甚至再次手术[4]。因此本文通过回顾性研究对可能影响TPED 治疗LDH 疗效的多个相关因素进行分析，明确相关联系，进一步提升TPED 治疗LDH 的疗效。

方 法

1. 一般资料

本研究经南昌大学第一附属医院伦理委员会批准，回顾性分析2016 年1 月至2017 年7 月南昌大学第一附属医院疼痛科行TPED 治疗的LDH 病人。

纳入标准：①典型下肢根性症状，CT 或MRI确诊单节段突出，保守治疗3 月无效或效果不佳；②L4-5、L5-S1腰椎间盘突出；③既往无脊柱相关手术史；④既往无其他节段出现腰椎间盘突出；⑤均经椎间孔入路完成手术；⑥所有手术病人均由同一医师按常规手术流程完成。

排除标准：①多节段腰椎间盘突出者；②复发性腰椎间盘突出者；③有腰椎结核、肿瘤、II 度及II度以上腰椎滑脱者；④非椎间孔入路手术者；⑥脱随访者；⑦腰椎椎管狭窄即腰椎间盘CT 显示：椎管横径小于10 mm、侧隐窝小于2 mm。

所有病人术后随访12 月，采用改良MacNab疗效评价标准[5]评价手术疗效（优：症状全无，恢复正常生活和工作；良：轻微症状，活动轻度受限，对生活工作无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常和工作生活；差：治疗前后无明显差别）。改良MacNab 标准评价为优和良的病人为G 组，改良MacNab 标准评价为可和差的病人为B 组。符合纳入标准病人427 例，失访27 例，最终纳入病人400 例，其中G 组368 例，B 组32 例。

2. 手术方法

病人取患侧朝上侧卧位，腰下垫枕，髋关节绷带固定。调整C 形臂角度使患侧目标椎间孔最大化，标记体表穿刺点。常规消毒铺巾，穿刺点皮下局部麻醉。穿刺针向目标椎体节段上关节突尖端进针，并局部麻醉逐层浸润。调整针尖经安全三角进针入硬膜外前间隙。穿刺点皮肤做约0.7 cm 切口，置入导引杆，给予扩张管扩张，建立软组织通道。视情况环锯打磨目标上关节突，扩大椎间孔，最后放置工作通道（见图1）。经工作通道放入内镜，镜下仔细辨认黄韧带、后纵韧带、纤维环、神经根及突出物。抓钳依次摘除掉入椎管内的突出物，并行神经根探查，适当清除神经根周围游离组织及粘连的瘢痕组织以确保充分减压，射频电极行纤维环修复成型及充分止血。待神经根和硬膜囊搏动明显，术中行直腿抬高试验可见神经根明显滑动后结束手术。手术切口缝皮并包扎后平车返回病房。

3. 观察指标

收集所有病人年龄、性别、身高、体重指数 (body mass index, BMI)、腰椎外伤史、病程、症状、节段、椎间盘退变Pfirrmann 分级、椎管形态、突出物钙化及腰椎失稳等临床参数。病人年龄、性别、BMI、腰椎外伤史、病程、症状等一般临床资料通过病历系统收集。年龄分为≥50 岁和< 50 岁；BMI 根据世界卫生组织标准分为超重 (BMI ≥ 30 kg/m2) 和正常 (BMI < 30 kg/m2)[6]；病程分为≥6 月和< 6 月；临床症状分为下肢痛和腰痛合并下肢痛。椎管形态通过腰椎CT 评定，分为三叶草形和非三叶草形，三叶草椎管形态为：关节突膨胀性肥大增生，小关节突间距变小，多数伴有侧隐窝狭窄[7]（见图2）；通过腰椎MRI 评定椎间盘退变分级：PfirrmannI-III级为轻度，IV-V 为重度[8]。根据腰椎椎间盘CT 评定是否存在突出物钙化；根据腰椎X 线评定腰椎失稳：椎间成角≥10°或矢状面位移≥3 mm[9]。

图1 工作通道位置 (A)正位片；(B)侧位片

图2 三叶草形腰椎椎管

4. 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件分析。将手术疗效设为应变量，病人年龄、性别、BMI、腰椎外伤史、病程、症状、节段、椎间盘退变Pfirrmann 分级、椎管形态、突出物钙化及腰椎失稳等临床情况设为自变量，进行单因素分析。筛选单因素分析有统计学意义的自变量，进行Logistic 多因素分析，计算比值比 (odds ratio,OR)及其95%可信区间 (95% confidence interval, 95%CI) 等，P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.单因素分析

共纳入400 例行TPED 治疗LDH 的病人，行术后12 月随访，疗效优和良者368 例，疗效可和差者32 例，优良率为92.0%。将病人年龄、性别、BMI、腰椎外伤史、病程、症状、节段、椎间盘退变Pfirrmann 分级、椎管形态、突出物钙化及腰椎失稳进行单因素分析。结果显示病人年龄、性别、BMI、腰椎外伤史、节段、椎间盘退变Pfirrmann 分级及腰椎失稳无统计学意义(P> 0.05)；病人病程、症状、椎管形态、突出物钙化有统计学意义（P< 0.05，见表1）。

2. Logistic 多因素分析

筛选单因素分析有统计学意义的自变量：病人病程、症状、椎管形态、突出物钙化进行Logistic 多因素分析。结果显示病人病程(OR= 2.500,P= 0.022)、症状(OR= 4.478,P= 0.000)、椎管形态(OR= 2.230,P= 0.039)、突出物钙化(OR= 3.026,P= 0.010)为影响TPED治疗LDH疗效的独立危险因素（见表2）。

讨 论

TPED 是近年来逐渐发展成熟的微创脊柱内镜技术，已广泛的应用于LDH 及腰椎椎管狭窄的治疗[5～9]。TPED 通过椎间孔安全三角建立细小的工作通道直达突出物，置入内镜在镜下使用抓钳摘除突出髓核使神经减压而缓解症状。本研究结果示TPED 术后优良率为92.0%，与有关报道[10,11]结果大致相同。但TPED 在放大的内镜下进行神经减压，与开放手术相比手术视野和神经根减压有限，可能因突出物摘除不全或髓核再疝出而影响手术疗效。因此确定影响TPED 疗效的危险因素显得尤为重要。目前认为医师手术经验、突出的程度、突出物基底部宽度及突出物在椎管内的位置等可影响手术的疗效[12,13]，但也有研究[6]指出肥胖病人的TPED疗效较非肥胖病人差。本研究将病人年龄、性别、BMI、腰椎外伤史、病程、症状、节段、椎间盘退变Pfirrmann 分级、椎管形态、突出物钙化及腰椎失稳等可能影响手术疗效的临床因素进行单因素及Logistic 多因素分析，希望可针对病人自身临床特点，做到个性化、精细化治疗以提高手术疗效。

本研究结果显示病人病程、症状为影响TPED治疗LDH 疗效的独立危险因素。突出的髓核早期与椎管内组织无明显粘连，部分急性疝出的病人多可镜下一次性完整地摘除突出物。而随着病程的延长，不断的炎症刺激及免疫反应，导致突出物与后纵韧带或神经根粘连，严重影响镜下操作，增加手术难度，甚至导致突出物残留。Jeffrey 等[14]研究发现病程大于6 月的病人手术时间及术中出血明显高于病程小于6 月的病人。同时我们前期研究也发现长时间的慢性腰背痛可影响大脑中枢结构和功能，促使外周伤害性刺激发生中枢敏化而产生慢性神经病理性疼痛[15]。本研究结果显示术前腰痛合并下肢痛的病人下肢根性痛可在术后明显缓解，但仍有部分病人残留轻度的腰痛，且多在久站久坐后出现，从而影响疗效评价。早期LDH 主要原因为突出髓核对神经根的机械性压迫和炎症刺激而引起的根性下肢痛，随着时间的推移，长期的炎症刺激可引起肉芽组织增生，血管、神经可向纤维环及椎间盘内爬行而引起腰痛[16,17]。TPED 采用“outside-in”的手术方式，重点处理椎管内突出物及椎间孔减压，对椎间盘内的处理相对欠佳[18]，因此对腰痛合并下肢痛的病人可能术后残留腰痛。同时TPED 可摘除突出髓核使神经根减压，但无法解决椎间隙高度丢失所造成的椎间关节力学改变。椎间关节力学改变可卡压脊神经后支而产生腰痛[19,20]，这也可解释部分行TPED 的病人术后仍然残留腰痛。

表1 400 例行TPED 的LDH 病人进行单因素分析

表2 400 例行TPED 的LDH 病人进行Logistic 多因素分析

本研究结果发现椎管形态和突出物钙化也是影响TPED 治疗LDH 的独立危险因素。高凌云等[7]根据椎管横截面积将椎管分为：椭圆形、三角形、三叶草形，三叶草形椎管主要是由关节突增生及黄韧带钙化引起。关节突的增生直接影响工作通道的建立，反复穿刺可能损伤神经根，而椎间孔减压成形不全可能影响术后疗效，同时过多打磨腹侧关节突可能影响关节突关节稳定性[21]。突出物钙化多见于病程较长的病人，在内镜下无法完全辨认钙化物整体，可能只摘除部分钙化物，且摘除过程中松动的钙化物可能移动而卡压神经根。同时部分摘除钙化物可能影响钙化物的稳定性，后期可能形成新的破裂口导致髓核再疝出。有研究指出[22]椎间盘未突出部位钙化可防止进一步突出，是LDH 复发的保护因素。我们认为如果钙化的突出物与神经根压迫有直接关系应尽量摘除，若无直接关系则应保留，增强椎间盘后方组织的稳定性，防止再次疝出。

综上所述，LDH 病人的病程、症状、椎管形态、突出物钙化是影响TPED 疗效的独立危险因素。针对存在病程大于6 月、症状为腰痛合并下肢痛、椎管形态为三叶草形、有突出物钙化的病人应仔细查体，详细讨论手术方案，精细镜下操作以提高手术疗效。本研究为单中心回顾性研究，纳入因素不全，有一定的局限性。后期我们将继续进行大样本、多中心的更多相关因素分析，为临床应用提供参考，以提高手术疗效。