叙事护理联合中医穴位按摩对脑卒中后抑郁症状群的影响

饶 璐,曾 丽,叶碧玲,于 利,常 景,李虎玲,程 晨

深圳市南山区蛇口人民医院,广东 518000

脑卒中病人因为躯体功能障碍、卒中后遗症以及家庭社会角色改变等因素,更易产生各种负面情绪,其中以脑卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)最常见[1]。脑卒中后抑郁属继发性抑郁,其发病率为20%～75%[2],病人常常存在心情低落、睡眠障碍、焦虑、自我效能感低下等临床表现[3]。脑卒中后抑郁引起的系列症状群,给病人造成极大的身心痛苦,甚至使部分病人因此推迟或拒绝治疗,影响其神经功能的恢复、增加残疾程度、提高卒中的复发率和病死率,甚至引发自伤、自杀行为,严重影响病人生活质量和回归社会能力,给病人、亲属和社会带来沉重的负担[4-6]。因此,针对脑卒中后抑郁病人的干预,有利于满足病人心理健康及卒中后康复的需求。本研究将叙事护理模式联合穴位按摩应用到脑卒中后抑郁病人的心理护理及治疗中,旨在提高脑卒中后抑郁病人的预后,促进其康复。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月1日—2019年12月31日我院收治的脑卒中后抑郁病人82例。纳入标准:①首次发病,经CT或核磁共振成像(MRI)确诊,符合脑卒中诊治指南标准[7]；②按照中国精神疾病分类方案与诊断标准3版诊断标准[8],汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)评分>8分且<35分的轻、中度抑郁病人；③生命体征平稳,意识清楚,能通过口头交流,能表达个人感受,能够配合指导；④年龄不超过75岁者；⑤知情同意。排除标准:①排除多发、再发或大面积脑梗死病人,脑脓肿、脑外伤、脑炎等脑实质疾病病人；②同时参与其他研究；③中途无法或无意愿参与本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法

将82例病人用采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组41例。两组年龄、卒中类型、性别、文化程度等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 干预方法

两组病人均实施常规临床诊疗和康复治疗。对照组：采用脑卒中常规心理护理和健康教育,并在出院后进行电话随访,而观察组采用叙事护理联合中医穴位按摩。观察组:叙事护理联合中医穴位按摩从入院时到出院后仍持续进行执行。住院期间由经培训的护理人员按计划执行,出院后由经培训的护理人员通过电话随访与微信群相结合方式进行访谈并了解病人的心理状态及穴位按摩的实际操作情况。电话随访出院后每周1次。具体操作如下。

1.2.2.1 成立专门叙事护理小组

组建专门的叙事护理小组对小组成员进行全员相关理论知识培训,并将理论学习与案例模拟演练相结合,以提高小组成员的叙事能力。最终结合临床实际情况,全组成员讨论并一致通过具体实施方法。以小组成员为骨干,开展人性化叙述护理。

1.2.2.2 制定叙事护理计划

入院应由首接的主班护士或责任护士认真接待,在科室访谈室与病人及家属进行面谈。住院期间访谈频率为每周2次或3次,时长30～40 min,出院后平均每7 d开展1次,采用电话回访与微信群相结合方式。

1.2.2.3 叙事护理的实施

①关注阶段,入院时仔细评估病人社会文化背景,建立咨访关系；采用开放式提问等方式,引导病人叙事,并做到积极有效倾听。②理解阶段,用支持性的语言和行为鼓励病人放下负担、参与叙述,表达情感。③回应阶段,应用外化、解构、改写、见证问题等技巧,根据情况选择及时回应还是延时回应。a)外化问题:通过运用具象的语言表达(比如把当前抑郁的状态命名为“大石块”),引导病人把自己与问题/症状分开,帮助病人提炼出严重困扰自身的问题,以新的视角来看待问题及其影响。b)解构问题:通过循序渐进的提问,引导病人更详细地说出自己的故事,了解其想法产生的原因及社会文化脉络,为下一步改写问题做铺垫。c)改写问题:从目前的困境中找出积极正向事件作为例外事件,对其进行正向评价,启发其挖掘自身潜能,将积极面、闪光点应用于现有问题中。d)见证问题:在征求病人意愿的情况下,邀请家属或其他倾听者旁观整个过程,围绕病人叙事内容进行叙事,给予病人信心和鼓励。④反思阶段,叙事护士记录发现的问题,每周1次,小组成员进行讨论、分析病人及自身在叙事过程存在的问题,以便下次开展时,针对性予以解决[9]。

1.2.2.4 穴位按摩

病人入院1周后,协助、指导病人及家属按摩内关、太冲、百会、 合谷、肝俞、胆俞等穴位,每穴5 min,每天2次,并引导病人调整意念与呼吸节律。病人住院期间,教会病人及其家属选取穴位及按摩的方法,出院后由家属或病人继续给予穴位按摩。

1.2.3 观察指标

采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[10]、HAMD-24[5]、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[11]、一般自我效能感量表(General Self-efficacy Scale,GSES)[12]评价两组病人干预前、干预后1个月的焦虑、抑郁、睡眠质量、自我效能感。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组HAMA、HAMD评分比较(见表2)

表2 两组干预前后HAMA、HAMD评分比较 单位：分

2.2 两组PSQI、GSES评分比较(见表3)

表3 两组干预前后PSQI、GSES评分比较 单位：分

3 讨论

脑卒中是脑部血管循环障碍疾病,起病急、预后差,病人易出现情感功能障碍。脑卒中后抑郁为脑卒中后常出现的情感功能障碍,容易引起病人心情低落、焦虑和睡眠障碍、自我效能感低下等系列症状群。据文献报道,18%～40%的脑卒中病人会出现卒中后焦虑障碍[13],25%～75%的脑卒中病人会出现脑卒中后抑郁障碍[2]；据报道,80%～95%的卒中病人会出现睡眠障碍[14]。脑卒中后抑郁严重影响卒中后功能恢复及社交功能,并增加病人自杀倾向及短期、长期致死率,对脑卒中病人预后及生活质量造成不良影响[4，15]。目前,针对脑卒中后抑郁的主要治疗方法有药物治疗和心理治疗、中医干预等。药物治疗由于造价较昂贵、起效慢、需长期服药、副作用多等特点,限制了其在临床中的应用。而心理干预、穴位按摩因其副作用少、效果良好,越来越多地被应用于脑卒中后抑郁病人的治疗中[16-18]。

叙事护理秉承叙事医学的人文理念,是一种采用叙事心理治疗技术把叙事治疗的理念和方法运用到临床护理工作当中的护理模式。在该护理模式中,具有叙事能力的护士,通过吸收、解释、回应病人的故事和困扰,为病人提供一种充满尊重、共情和生机的护理照顾,其目的倡导人文关怀[19]。护士通过选择相对独立的空间和脑卒中住院病人进行交流,以全面了解病人的故事。评估引起脑卒中住院病人负性情绪的问题,关注病人应对和处理疾病的方式和态度[20],探究病人负性情绪背后的内心思维模式,探寻社会、经济、文化等因素对病人问题的影响[21]。在探究病人行为蓝图和认同蓝图的过程,发现例外事件并对其进行积极评价,唤醒并放大病人内心深处积极向上的正能量,由此构成新的自我认同,然后把新的自我认同迁移到现在或者未来,改变之前错误的、消极的认同蓝图,从而使得病人抑郁、焦虑等负性情绪状态得到改善[22]。中医学将卒中后抑郁归于“郁症”范畴,因气机郁滞不畅,脏腑功能失调,引起痰饮,淤血等病理产物,气血逆乱,上扰脑窍所致,可归为“气病”[23]。穴位按摩以中医理论为指导,通过刺激选择的经络穴位,可达醒脑开窍、安神定志、疏肝理气等作用,从而达到改善抑郁的效果,提高睡眠的效果。发挥防病治病的效果[24]。本研究选用内关、太冲、百会、 合谷、肝俞、胆俞等穴位,内关能安神宁心；太冲能理气安神；肝俞、胆俞能疏肝解郁[7]。本研究结果显示,干预后观察组焦虑、抑郁、睡眠质量、自我效能感得分较对照组有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。且观察组干预后与同组干预前比较各项指标有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组除睡眠质量外,其他各项指标与干预前比较，差异均无统计学意义(P>0.05),对照组睡眠改善考虑可能出院后家人的陪伴、熟悉的环境有助于病人睡眠质量有关。

上述研究证明,叙事护理联合中医穴位按摩,可能改善卒中后抑郁病人心理状态,提高病人睡眠质量及自我效能感,帮助其转变应对方式,改善脑卒中后抑郁系列症状群带来的困扰,促进病人康复。