基于三维质量评价模式的延续性护理对脑卒中病人康复效果的影响

高淑丽,丁小青,王海燕

东台市人民医院,江苏 224200

脑卒中是一种神经系统常见疾病，好发于中老年群体，具有较高的发病率、致残率，对中老年人身心健康产生严重威胁[1]。随着医疗技术的不断发展，脑卒中救治成功率逐渐上升，但仍有部分病人留有偏瘫等肢体功能障碍，影响日常生活。由于医疗资源有限，多数脑卒中病人病情稳定后选择居家康复。但病人出院后缺乏专业的后续护理支持，面临生活方式改变、自我护理水平低、无法自理等问题，从而导致用药、锻炼依从性降低，影响康复效果，降低生活质量[2-3]。传统出院管理多注重疾病症状管理，未充分考虑病人心理、精神需求，削弱护理服务体验。三维质量评价模式即结构-过程-结果，其中结构表示医疗护理环境，过程表示病人直接或间接接受医疗护理服务，结果表示由过程所致的结局，用于评价所实施的护理措施是否成功[4-5]。基于三维质量评价模式的延续性护理可协助病人纠正错误的自理行为，使其获得专业科学的院外护理服务，利于改善病人预后。本研究将基于三维质量评价模式的延续性护理用于脑卒中病人，旨在观察其应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月—2019年6月我院收治的90例脑卒中病人，按随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。其中观察组男29例，女16例；年龄48～76(61.08±5.16)岁；病程1.0～4.0(1.98±0.23)周；合并疾病：高血糖11例，高血压19例，高血脂7例；冠心病8例。对照组男28例，女17例；年龄46.76(62.15±5.29)岁；病程1.5～4.0(2.08±0.17)周；合并疾病：高血糖10例，高血压18例，高血脂8例；冠心病9例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018》[6]诊断标准；②存在不同程度肢体功能障碍；③首次发病病人，经救治后选择回家康复；④有固定照顾成员，时间可持续半年以上；⑤病人及家属均知情同意。排除标准：①存在认知功能障碍；②合并传染性疾病；③伴有造血功能障碍、肝肾功能不全、心肺功能障碍；④合并脑干梗死。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组

采用常规出院指导。护理人员在病人出院前1 d向其及家属讲解居家康复知识及注意事项，电话督促病人按时复诊、用药；嘱咐家属观察病人病情变化，若出现异常，立即回医院就诊。

1.3.2 观察组

给予基于三维质量评价模式的延续性护理。

1.3.2.1 结构层面

①护理人力资源评估：成立延续性护理小组，小组由6名成员构成，包括神经内科高年资护士1名，负责制定延续护理方案及监督措施实施；神经内科临床医生1名，负责病人咨询及复诊；心理咨询师1名，负责病人心理指导工作；3名护士，负责收集病人信息及实施方案。②医疗资源评估：本院属于二级甲等医院，具有完善的脑卒中诊疗体系，同时兼有随访办公室和专业随访人员。我院在固定时间内举行健康教育讲座活动，本科室设立的延续性护理小组，在互动、合作、协调等方面具备较高水平。当病人提出极具专业性问题时，组员相互合作，予以病人科学指导，达成对其有效帮助。③病人评估：居家康复脑卒中病人疾病具有长期性及复杂性，多数病人伴有不同程度肢体功能障碍，如语言障碍、运动功能障碍等，影响病人日常生活活动能力，降低生活质量；我国脑卒中病人及家属缺乏脑卒中相关知识认知，甚至存在诸多认知误区，对于出院后遇到的护理问题无法有效解决，易造成病情恶化的不良后果。因此，居家护理需在专业人员指导下进行，方可保证康复锻炼的有效性、正确性；此外，多数脑卒中病人年龄超过50岁，接受教育程度偏低，开展健康宣教时需注意讲解技巧。

1.3.2.2 过程层面

①制定策略：出院前1周小组成员开始收集病人信息，评估病人存在的护理问题，将脑卒中、延续护理等词语作为关键词，登录万方、维普等学术网站搜索脑卒中延续护理需求，结合病人实际情况制定护理方案；本研究选取的病人多为老年人，文化程度较低，且多数家属缺乏相关知识认知，无法为病人提供及时有效护理服务，易导致病情恶化。因此，加强病人心理指导及家属健康教育；脑卒中病人遗留的神经功能障碍、语言障碍导致其日常生活活动能力降低，影响生活质量；肢体功能恢复是一个长期、循序渐进的过程，病人出院后由其家属照顾，但是缺乏专业规范的指导，及有效的功能锻炼，肢体运动功能恢复较差，甚至留下终身残疾；护理过程中需结合功能锻炼指导。②干预时间、方式：病人出院后第1个月内，由小组成员予以电话随访，每周1次。每次30 min，内容包括监督病人日常生活、解答病人及家属提出的疑问；出院6个月内每月进行1次交通随访，每次60 min，内容包括心理指导、功能锻炼、健康教育等。③干预内容：健康教育，小组成员通过电话或微信向病人及家属强调功能锻炼预期效果及优点；指导家属在家播放脑卒中相关知识，包括发病机制、护理方式、健康行为等；定期上门给予专业知识教育，记录病人了解情况，根据记录结果适当调整护理内容。心理护理，定期对病人进行心理指导，使其保持良好的心理状态，耐心倾听病人心声，帮助病人转移不良情绪，增强信心，保持愉悦的心情和乐观的态度；帮助病人认知到健康的心态对改善疾病的重要作用。功能锻炼，成员上门指导病人进行肢体功能锻炼，包括良肢位摆放、关节活动度训练等；指导病人掌握手指运动操及上肢运动操，以肘关节、髋关节、手指关节等为重点训练部位，训练顺序由近端关节至远端关节，大关节至小关节，根据病人肢体耐受程度，逐渐增加训练时间及强度。告知家属在病人锻炼时需时刻关注其身体状态及病情变化，一旦出现异常，立即停止运动。指导家属如何帮助病人刷牙、洗脸、进食等，并向其传授基础生活技巧。口腔训练，通过微信视频指导病人进行口腔操训练，行噘嘴、鼓腮、叩齿等动作，每个动作坚持5 min，结束后指导其张嘴，然后将舌头外伸，以完成舌部运动。指导其运用舌头舔上下唇，完成后紧闭嘴唇，快速半张开、快速闭合，如此重复10～15次；通过听力训练结合图片、卡片等帮助病人学习掌握简单发音，根据病人掌握程度，逐渐增加难度。

1.4 观察指标及评价

使用Barthel指数评定量表、运动功能评定(Fugl-Meyer)量表、生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评价两组病人干预前及干预6个月的日常生活活动能力、运动功能、生活质量。

1.4.1 日常生活活动能力

干预前(出院时)、干预6个月后使用Barthel指数评定量表评定表对两组病人干预前后日常生活活动能力进行评分[7]，包括大小便、修饰、如厕、吃饭、步行、穿衣、转移、洗澡、上下楼梯各方面，总分100分、分数与日常生活能力呈正相关。

1.4.2 运动功能

使用Fugl-Meyer量表评价两组病人干预前(出院时)、干预6个月病人运动功能[8]，包括上下肢有无反射活动、能否进行屈肌协同运动等，总分100分，分数和运动功能呈正相关。

1.4.3 生活质量

使用GQOLI-74问卷调查两组病人干预前、干预6个月生活质量，包括情感功能、心理状态、生理职能、社会功能4个方面，每方面满分100分，分数和生活质量呈正相关。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人日常生活活动能力比较

干预前两组病人日常生活活动能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，观察组日常生活活动能力评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人干预前后日常生活活动能力比较 单位：分

2.2 两组病人运动功能比较

干预前两组病人运动功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，观察组运动功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人干预前后运动功能比较 单位：分

2.3 两组病人生活质量比较

干预前两组病人生活质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，观察组情感功能[(67.54±7.26)分]、心理状态[(64.51±8.60)分]、生理职能[(65.46±7.52)分]、社会功能[(61.30±7.66)分]得分均高于对照组[(59.59±8.63)分、(55.88±9.35)分、(56.57±8.63)分、(53.78±8.69)分]。详见表3。

表3 干预前后两组病人生活质量比较 单位：分

3 讨论

动脉粥样硬化与血脂水平异常是脑卒中主要病发机制，其中血脂水平异常可导致血小板聚集在粥样斑块部位，从而形成脑供血障碍或局部血栓阻塞等现象[9]。失语、肌无力、眩晕、偏瘫等为脑卒中病人临床主诉症状，其中偏瘫、失语等症状则在一定程度上影响病人疾病预后。据相关报道，我国每年新发脑卒中病人约为200万例，存活病人中只有11%可恢复正常生活[10]。而脑卒中病人康复周期漫长，高昂的医疗费用及缓慢的康复效果给病人家庭、社会造成沉重负担。基于三维质量评价模式的延续性护理是医院护理服务的延伸，对病人出院后各护理环节实施评估，根据结果开展规范化引导，减轻医院工作压力的同时，使护理效果不断提升[11-12]。本研究结果显示，观察组日常生活活动能力、运动功能、生活质量评分高于对照组，提示基于三维质量评价模式的延续性护理用于脑卒中病人，利于改善其生活质量，促使日常生活活动能力及运动功能提高。梁远红等[13]的研究结果显示，延续护理可改善脑卒中病人生活能力，与本研究结果基本一致。基于三维质量的延续性护理干预前做好充分准备，包括评估现有医疗资源、护理人力资源等，同时在病人出院前对其实施护理需求评估，为制定延续护理方案做好充足准备，保证延续性护理顺利实施[14-15]。在三维质量评价模式中，过程评估体现在对工作流程的规范化、细致化及质量化控制。延续性护理将病人院内、院外护理无缝隙连接，使病人正确认知院外生活。因此，在院外护理过程中将三维质量评价作为理论框架能够充分体现该护理模式的持续性和连贯性[16-17]。三维质量评价模式包含的结构、过程、结果三方面属于相辅相成关系，完善的结构体系可形成良好过程，而良好过程则促使结果正向发展[18-19]。日常生活活动能力、运动功能恢复是脑卒中病人回归社会关键所在。脑卒中病人中枢神经系统损伤后仍然有自我完善、代偿功能，发病1～3个月是肢体训练最佳时期。延续照护小组成员通过远程指导病人活动肩关节、肘关节等，利于建立脑侧支循环，促进健侧脑细胞、病灶周围组织的重组或代偿，达到改善神经功能、运动功能的效果[20]。此外，注重肢体功能锻炼，缓解肢体僵硬，提升肌力；在日常锻炼中穿插生活技能训练，以尽快恢复运动及生活能力，帮助病人缩短回归社会时间，提升生活质量。本研究过程中发现，病人日常生活活动能力、运动功能、生活质量评分有所提升，但提升幅度较小，可能与护理人员干预时间和干预强度不够有关，在一定程度上影响了护理质量，后期仍需加大延续护理人力投入，细化延续护理流程，根据病人需求建立针对性延续护理方案，从而为病人提供长期、多种形式的院外护理服务。

4 小结

综上所述，基于三维质量评价模式的延续性护理能够改善脑卒中病人日常生活活动能力及运动功能，提升病人生活质量。