骨科手术安全术前核对记录单在骨科四级手术风险管理中的应用

李春玲,吴秀娟,李秀红,黄思聪,邱华耀,李燕如

广东省佛山市第二人民医院,广东 528000

根据我国手术科室类型、手术风险与难易程度对手术进行分级。四级手术则是技术难度大,手术过程复杂,风险度大的手术[1]。国家卫生计生委发布的手术编码中四级手术共有386条,其中骨科的四级手术有57条,占14.8%。临床资料的分析显示,围术期通过实施手术风险评估和手术安全核对,术后严重并发症发生率、术后病人死亡率、无菌手术病人术后感染发生率均有明显降低[2]。在临床护理实践过程中,由于目前全院正在使用的术前准备核查单存在局限性,未能更全面反映骨科老年病人术前存在的危险因素及病情观察动态过程,缺乏对病人已存在的基础疾病及异常检查检验指标及时反馈。为此,针对以上存在问题,我院2019年1月根据医院实际情况,在传统术前核查准备单表格基础上制定了骨科专科手术安全核对项目记录单,在骨科择期四级手术病人中实施术前风险管理,取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为一所三级甲等医院,开放床位1 000张。是一所集临床、教学、科研为一体的综合医院,骨科住院例数200余例次/月,手术病人数平均达到100余例次/月。选择2019年1月—12月在骨科开展的四级手术病人中随机抽取486例。将择期行四级手术病人按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组243例。年龄：对照组(64.80±17.14)岁,观察组(65.28±16.10)岁,两组比较差异无统计学意义(t=-0.314,P=0.754)；性别：对照组男94例,女149例,观察组男91例,女152例,两组比较差异无统计学意义(χ2=0.079,P=0.779)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

常规由责任护士在送手术前,采用全院统一使用的术前核查准备单进行核查,主要包括各项检查、检验是否完成以及手术同意书是否签订,手术部位是否进行标识等,核查单只是显示做与不做。完成后送手术。

1.2.2 观察组

除了以上措施外,采用设计的术前安全核对记录单实施风险管理,责任护士在术前1 d进行核对和手术当天(N班)再次进行辅助核对,达到拟定安全管理目标范围后才准予送手术。

1.2.3 《骨科手术安全术前核对记录单》的设计思路与制作

由科主任3人、医生6人、护士长1人、骨科专科护士2人及护理组长4人组成骨科术前安全核对项目记录单设计小组。 参考我国《2014年骨科护理安全目标》《三级甲等医院评审标准(2011年版)》《医疗事故处理条例》 等文件,结合目前全院现用的术前核查准备单,同时对历年骨科医疗护理工作中发生的术前临床风险事件以及手术延误现象等进行总结,主要包括病人的术后切口感染、术后并发症(泌尿系感染、肺感染)、异常生化凝血功能指标、 术后的心肺功能衰竭、医疗纠纷以及下肢静脉血栓形成风险等,制定了骨科手术安全术前核对记录单。

1.2.4 骨科手术安全术前核对记录单的具体内容

骨科手术安全术前核对记录单主要由5个部分组成,即手术术前各类同意书的签订、术前检查[核磁共振成像(MRI)、CT、B超、心电图、胸片]、术前检验[红细胞沉降率(ESR)、D-二聚体、血常规白细胞(WBC)、尿常规白细胞酯酶、C反应蛋白、血糖]、血压以及手术标识。把以上项目作为骨科病人术前风险防控指标。对生化指标设定安全范围预警值,设定首次核对和再次核对,经过两次双人审核过程。骨科术前核对项目记录单经过多次修订改进,后经过护理部和质量控制科审核后,投入临床应用,见表1。

表1 骨科手术安全术前核对记录单

1.2.5 应用及管理方法

组织全科护士对术前核对记录单的内容及使用进行学习与培训,保证责任护士掌握骨科术前核对记录单内容及核查方法,同时将不同核查环节的责任落实到各个责任护士及审核组长。首次核查,在开出手术医嘱当天,责任护士核对术前核查单的各项内容,如果根据检查项目内容达到要求的,就在“是”或“有”选项上打“√”,如果不达标,就在“否”选项上打“√”,如发现异常指标或者未完成项目,及时向主管医生报告及处理,并在相应栏内签名。护理组长进行复核,发现异常检查、检验结果及时向主管医生报告,发现漏签的术前同意书及时提醒主管医生及时签订；再次核查设定N班核查,再次核查项目各项内容,尤其针对第1次存在的问题以及异常检验结果复查情况进行核对,达到拟定安全管理目标范围后才准予送手术,如果仍然存在不达标的项目报告主管科主任。依严重程度决定是否停止手术。为保证该记录单100%使用,每天由科室质量管理小组督查,发现问题,及时反馈及时整改。病人出院后,由质量控制病历护理组长将骨科术前核对项目记录单放置于规定地点存放,每个月由护理组长汇总相关数据以及进行分析总结。把存在问题进入下一个循环管理。

1.3 评价内容与方法

统计两组术前各类同意书与手术标识已执行率、术前各种检查项目完成情况、术前准备时间、住院时间以及术后不良事件发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术前各类同意书与手术标识执行率比较

观察组在手术知情同意书、病人病情告知及检查用药知情同意书、手术标识上的执行及时率明显高于对照组，差异有统计学意义；在病人授权书签订方面,观察组与对照组执行率差异无统计学意义。见表2。

表2 两组术前各类同意书与手术标识执行率比较

2.2 两组术前检查完成情况比较

在心电图、胸片、B超项目完成上,观察组的完成情况要优于对照组,差异有统计学意义。在MRI、CT项目完成情况两组差异无统计学意义。见表3。

表3 两组术前检查情况比较

2.3 两组术前准备时间(从入院至手术)及住院时间的比较

观察组在术前准备时间及住院总时间上明显优于对照组,差异有统计学意义,见表4。

表4 两组术前准备时间及住院总时间比较

2.4 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染发生例数均低于对照组，差异有统计学意义。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较 单位：例

3 讨论

本研究发现,自行设计骨科术前核对记录单并应用,能够有效提高科室围术期病人的整体管理水平,提高责任护士对病人的病情、相关检查、检验结果的掌握程度,强化医护人员对手术知情同意书、病人病情告知及用药检查的知情同意书、手术部位标识以及病人心肺功能的筛查对手术安全影响的重要性的认识。规范管理术前核对项目记录单的核对流程,通过对医护人员进行专业培训,将病人的风险管理流程化、系统化,争取不漏掉任何一个威胁,不多冒任何一个不必要的风险,提高围术期病人医疗护理质量,保证手术病人的安全,杜绝不良医疗事故的发生,防患于未然,提高手术病人的满意度。

实施手术安全核查项目记录单提高手术标识以及手术同意书的执行率,减少手术延误现象,缩短病人术前准备时间。有研究表明,手术延误是一种负面打击,会给病人及家属带来许多不良刺激,也会造成医疗资源浪费,降低医疗、护理效率[3-4],而术前准备的不完善是造成外科病人手术暂停的主要原因[5]。本研究发现，观察组在手术知情同意书、病人病情告知及检查用药知情同意书和手术标识上的执行率明显高于对照组；但在手术医嘱是否开具、手术方式与医嘱是否相符、术前核对准备单、病人授权书签订上,两组的执行率差异无统计学意义,这是因为病人入院时各类同意书已经签订,所以遗漏的频次较少。但是在术前环节中,手术标识医生遗漏的项目较多,常有拖延现象,不到送手术出发前一刻都不动手标识有很大相关性。通过核对项目记录单的启用,落实了制度管理,加强了医护之间的沟通,观察组手术标识已执行率明显提升,但是执行率仍然在较低水平,只有46.91%,这反映医生的依从性较低,大部分医生都等到手术日晨最后送手术的一刻才去做标识,这严重耽误送手术时间。手术部位标识是一种客观上的信息载体，能给手术医师及参与手术的所有医护人员提供直观可视的手术部位,能有效地防止手术部位错误的发生[6]。下一步必须强化医护人员安全意识,将经过护士提醒也不标识的行为纳入个人绩效考核,鼓励大家积极参与到这项重要的安全核对工作中,减少和防止手术部位差错医疗事故的发生。手术核查项目表与其他类型的手术核查项目相似,手术标识及手术术前同意书签订的安全核查的重点核心项目,通过督促手术主刀医师核查各项以核对术前知情同意书签字,医护联合检查杜绝术前核心项目遗漏,保证病人安全送入手术室,同时也是专科护士完成术前检查的重要任务,降低手术延误现象,为病人的手术安全保驾护航。本研究发现,通过术前核查干预也缩短了术前的准备时间,从3.98 d缩短至3.00 d,已经达到了医院对手术科室术前天数的管理指标。

实施手术安全核查项目记录单能有效促进完成基础检查、检验项目,保证病人手术按时进行,预防手术并发症。术前准备质量是整个围术期质量的基础,直接影响手术治疗的成败[7]。如果术前准备不到位,将会影响手术实施和手术效果,甚至发生意外和纠纷。本研究观察组心电图、胸片、B超的完成情况明显优于对照组,这对骨科医生过分相信主观判断,对于病人的心电图、胸片、B超、感染指标及凝血指标关注度不够,骨科医生大多关注手术部位情况,而对病人的整体机能判断疏忽的现象,观察组在当天开出医嘱行择期手术的病人,责任护士必须严格核对各项检查、检验结果,如有异常结果及时报告主管医生,组长再次审核,提醒主管医生确定病人是否适合手术或再次进行复查,或用药治疗；从而保证病人的第2天能按期进行手术。完成术前相关检验、检查,是手术顺利进行的前提条件,可有效杜绝术前不良事件的发生[8-9]。如果评估病人不全面、不充分,不能保证病人身体机能承受手术的重大创伤,可能会影响病人的术后康复,甚至危及病人的生命。事实证明使用术前核对单取得了一定成效,有效促进医护人员的执行力,保证病人手术安全,预防术后并发症。

实施手术安全核查项目记录单能促进医护团队合作建设,对病人的诊断、手术治疗过程医生起决定性的作用,但护理工作的配合也非常重要,可直接影响治疗效果。为了保证手术病人的顺利开展,通过医护团队合作,更能保证术前的安全核查。医护合作作为医生护士之间的一种可靠的合作过程,在这过程中医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围,能保护双方的利益和共同实现目标[10]。医护人员之间从传统的工作模式逐渐发展成相互协作,相互理解并相互监督的模式,最大限度地发挥医护人员各自的主观积极性和能动性,本着以“病人为中心”的宗旨,以平等、互助、协同的态度和方式进行最大化的有效沟通.尤其是强化了护士的角色,要想准确无误核对、分析各项检查、检验结果以及手术医嘱是否正确,就要求护士必须具备一定的专科业务知识才能胜任术前核查工作,从而促进了护士主动学习的动力,不断提升护士的专业价值,从而提高了护士的工作积极性,形成医护互相尊重、平等合作的积极健康工作方式。

综上所述,应用专科术前核对记录单在骨科四级手术术前实施风险管理能有效提高围术期病人的医疗护理质量,保证手术病人的安全。