不同类型肠息肉临床病理特征及术后复发危险因素分析

李晓芳,张小艳*,徐俊荣,赵恒芳,卞亚伟,牛 健

(1.西安市第三医院 a.消化科;b.病理科,陕西 西安710018；2.西安市中心医院 病理科)

肠息肉是常见的肠道病变之一,是一种源于大肠黏膜上的赘生物,临床上以结肠和直肠息肉最常见。近年来,我国肠癌发生率不断攀升,死亡率已升至第5位[1],因此及时发现肠息肉并给予处理对肠癌的预防具有重要的意义[2]。已有研究证实,肠息肉的复发率逐年升高,并且可发展成为浸润性肠癌[3]。因此,肠息肉切除术后相关危险因素,已成为近年来关注的热点之一[4]。本次研究选取西安市第三医院及西安市中心医院接纳的2013例胃息肉患者临床资料采取系统性总结,探讨患者肠息肉的病理炎症区别,分析术后肠息肉复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年4月-2017年5月期间,西安市第三医院及西安市中心医院接收的2013例肠息肉住院患者,参与患者均通过内镜中心电子结肠镜检查。在所有入选的2013例肠息肉患者中,男1295例(64.3%)；女718例(35.7%)。患者最大年龄90岁,最小年龄20岁,平均年龄64.2±0.92岁。多数患者入院时临床表现为腹泻、便血、腹痛、腹部不适、便秘、消瘦等。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)存在消化系统异常的症状:包含便血、便秘、排便异常、腹痛、腹胀、慢性腹泻等其他腹部不适情况；(2)肠道准备充分,可进行结肠黏膜观察；(3)结肠镜能够通到回盲部；(4)患者未发现消化道症状,自愿参与本次研究。排除标准:(1) 年龄<18岁；(2)结/直肠癌手术及术后；(3)家族性息肉病；(4)炎症性肠病:包括急性感染性肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫肠炎等；(5)合并淋巴瘤等血液系统疾病的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1准备 患者需在手术前夜进食流食,在肠镜操作前3-5小时左右时,把复方聚乙二醇电解质散溶于2L温水中,分4次服下,每半小时服用一次。对代谢不合格的患者采取清洁灌肠的方法,以排便呈清水样为结束。

1.3.2方法 进肠镜送达至回盲部,退镜前要进行全结肠及直肠观察,确认息肉存在的数量和所处的位置后,测量并记录息肉的直径、表面等特征,向基底部注射5%肾上腺素(adrenaline)直到息肉的基底部出现隆起后,将圈套器安置于息肉基底部,收拢圈套器钢丝,混合凝切22U-30U。若患者基底部创面较大,则用钛夹填充创面。手术结束后,将息肉随肠镜取出送至病理检验。

1.4 统计学处理采用软件SPSS18.0进行统计学分析,计数资料利用Kruskal-Wallis H 秩和χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。息肉术后复发危险因素采用Logistic回归模型分析,以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜及病理检查结果

根据统计结果显示,肠息肉生长于近端结肠的患者为1105例(54.9%),位于远端结肠的患者为908例(45.1%)。肠息肉小于3枚者777例(38.5%),大于或等于3枚者1236例(61.4%)。息肉直径≤1 cm有1698例(84.3%)；1.1 cm-2 cm有219例(10.9%)；2.2 cm-3 cm 62例(3.1%)；>3 cm 34例(1.7%)。腺瘤性息肉患者1144例(56.8%),包括管状腺瘤患者800例,绒毛或绒毛管状腺瘤患者344例。炎性息肉患者有300例(14.9%),增生性息肉患者有527例(26.2%),幼年性息肉42例(2.1%),详见图1,图2。

图1 不同部位大肠息肉内镜特点 a:腺瘤性息肉；b:增生性息肉；c:炎性息肉；d:幼年性息肉

2.2 肠息肉类型与性别、年龄关系

息肉的发病年龄:30岁以下共发生181例(9%),31-40岁338例(16.8%),41-50岁402例(20%),51-60岁479例(23.8%),61-70岁378例(18.8%),70岁以上235例(11.7%)。60岁以下共1400例,占69.5%。其年龄与病理类型的关系详见图3,幼年性息肉发病高峰在30岁以下(83.3%),炎性息肉发病高峰为31-40岁(29%),增生性息肉发病高峰在31-60岁,而腺瘤性息肉随年龄增加而增加。本研究中男1295例(64.3%),女718例(35.7%),男性患病率高于女性,两者差异具有统计学意义(P<0.05)。

图3 年龄与病理类型的关系(%)

2.3 病理类型与息肉生长部位的关系

息肉分布部位:直肠428例(21.3%)、乙状结肠664(33.0%)、降结肠211(10.5%)、横结肠322(16.0%)、升结肠286(14.2%)、盲肠息肉102(5%)。各病理类型分布部位见图4。可见,各种类形息肉均多发于直肠和乙状结肠,其中幼年性息肉85.8%分布在直肠和乙状结肠,炎性息肉在盲肠分布较高。

图4 部位与病理类型的关系(%)

2.4 息肉大小与病理类型的关系

息肉直径≤1 cm有1698例(84.3%)；1.1 cm-2 cm有219例(10.9%)；2.2 cm-3 cm有62例(3.1%)；>3 cm有34例(1.7%)。增生性息肉与炎性息肉大小相似,多为直径1 cm以下,直径1 cm以上的息肉主要是腺瘤性息肉及幼年性息肉(见图5)。

图5 息肉大小与病理类型的关系(%)

2.5 肠息肉术后复发危险因素分析

通过对息肉复发组和未复发组患者的性别、年龄及肠息肉各项特点进行卡方检验及优势比,可知:男性患者较女性患者肠息肉复发率高(P<0.01)；年龄≥60岁的患者的肠息肉复发率高于<60岁的患者(P<0.01)；生长于近端结肠与远端结肠的息肉两者术后未见统计学差异(P>0.05)；肠息肉≥3枚的患者复发率高于<3枚的患者(P<0.01)；肠息肉直径≥10 mm的患者复发率高于<10 mm的患者(P<0.05)；肠息肉病理类型为绒毛性/绒毛管状腺瘤的患者复发率高于管状腺瘤的患者(P<0.01)，见表1。

将单因素分析中有统计学差异的变量及复发、未复发进行赋值,并进行Logistic多因素回归分析。结果显示,男性、高龄、肠息肉数目多、肠息肉直径大、绒毛性或绒毛管状腺瘤为肠息肉术后复发的危险因素，见表2,表3。

表1 两组患者的息肉相关指标对比[n(%)]

表2 研究变量赋值表

表3 患者的肠息肉复发危险因素分析

3 讨论

肠息肉为临床常见疾病,其中腺瘤性息肉更为突出,由腺瘤转变为肠癌的发展被称为肠癌的癌前病变,如何及时有效地控制息肉恶变成为社会关注的焦点问题。常规的息肉切除手术为主要治疗方案,但存在着较高的复发率(3-5年内的复发率约在15%-60%[5]),尤其当腺瘤到达晚期时复发率更高[6]。因此,探究影响肠息肉复发的相关因素,能够有效的改善肠息肉的复发情况,减少病情复发的可能,缩短患者的康复周期,提升患者参与术后随访的主动性,为临床治疗提供帮助。

本研究结果显示,男性、高龄、肠息肉数目多、肠息肉直径大、绒毛性或绒毛管状腺瘤为肠息肉术后复发的危险因素。男性的不良生活习惯较多(吸烟、喝酒等),女性体内雌性激素和孕激素含量远高于男性,能够起到调节受体拮抗变化,抵抗抗癌的作用,对降低患者肠息肉复发率也有一定的作用[7-8]。本研究还发现了各型息肉发病的年龄特点:幼年性息肉发病高峰在30岁以下,增生性息肉发病高峰在31-60岁,而腺瘤性息肉随年龄增加而增加。老年人常存在肠功能紊乱,多有便秘、腹泻等代谢功能失调的症状,同时大便干燥、排便增多等也会对肠道造成刺激。可见,年龄是影响肠息肉复发的重要影响因素之一[9-11]。

幼年性息肉在30岁以下的人群中较为常见,平均发病年龄小,主要分布于直肠和乙状结肠。临床结果显示,幼年性息肉生长较为规律,并未出现明显的不典型增生,而炎性、增生性息肉在生长过程中出现了部分不典型增生,腺瘤性息肉出现少量的不典型增生。本次研究结果显示,肠息肉的所在位置对术后复发并无显著差异,而有些研究者认为近端结肠的复发率高于远端结肠[12-13]。可能是由于种族差异或漏诊的原因。

肠息肉的数量也会影响复发率。本研究中肠息肉数量≥3枚,复发率较高。研究表明,肠息肉数量的增多还可促进息肉的进一步生长[12]。肠息肉的大小也是影响复发率的因素之一,多数国外学者认为直径≥10 mm的腺瘤性息肉易癌变,息肉的癌变率随直径的增大而增加。肠息肉的病理类型也与复发率相关。大量研究结果均证实绒毛状腺瘤/绒毛管状腺瘤的复发率较高,而临床上较为常见的管状腺瘤复发率相对较低[14]。本次研究表明,肠息肉病理类型主要为绒毛性或绒毛管状腺瘤,其复发率高于管状腺瘤的患者,与文献结论一致。肠息肉可分为轻、中、重度异型,重度异型增生的复发率最高,而管状腺瘤很少发展至重度异型增生[15]。而绒毛管状腺瘤/绒毛腺瘤的直径较大,常伴有上皮或腺体的异型增生,这可能是绒毛管状腺瘤/绒毛腺瘤复发率高于管状腺瘤的原因之一。腺瘤性肠息肉组织中含绒毛状组织的多少,也是印象恶性程度的原因之一。研究证实,绒毛状腺瘤/绒毛管状腺瘤发生癌变的几率较大,绒毛状组织可能具备组织细胞分裂、生长速度较快的特点,绒毛状组织在生长过程中可能会出现恶变,甚至发展成为不受机体调控的异型增生,故其恶变率可能较管状组织高,增加其癌变率[15]。因此,男性患者、年龄≥60岁,肠息肉数量≥3枚,直径≥10 mm,绒毛/绒毛管状腺瘤的患者肠息肉复发率较高。