妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇产后出血的危险因素及其对产后出血的预测价值

林青

产后出血是导致全球孕产妇死亡的首要原因，故寻找产后出血的危险因素及预测指标，从而对高危孕产妇加强监护、在第三产程积极处理，对降低产后出血率、改善产妇结局具有重要意义。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者产后出血量大于正常孕妇，凝血功能、血常规、肝功能指标较正常孕妇有所改变［1］。本研究旨在探讨ICP 患者产后出血的危险因素及其对产后出血的预测价值，以期为预防ICP 患者产后出血提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014—2017 年在福建省妇幼保健院产科住院并经阴道分娩的ICP 孕妇107 例为研究对象，根据产后出血量分为产后出血组（n=17）和对照组（n=90）。ICP 诊断标准参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》，产后出血诊断标准参照《产后出血预防与处理指南（2014）》。排除标准：（1）年龄<20 岁或≥35 岁者；（2）流产次数≥3 次及产次>2 次者；（3）产程延长或滞产者；（4）软产道裂伤者；（5）合并血液系统疾病、肝脏疾病者；（6）妊娠合并慢性高血压或子痫前期、子宫肌瘤、子宫发育异常、胎盘粘连或胎盘植入、前置胎盘及胎盘早剥者；（7）羊水过多者；（8）巨大儿；（9）近1 年内使用影响凝血、抗凝及纤溶活性的药物者；（10）产程中使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂者；（11）多胎妊娠（≥2 胎）者。

1.2 研究方法 收集所有孕妇的基本信息，包括年龄、分娩孕周、产后出血量、新生儿出生体质量及产前实验室检查指标〔包括血红蛋白（HGB）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-D）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆汁酸（TBA）〕。

1.3 产后出血量的测量方法 采用容积法及称重法测量产后出血量。容积法：采用聚血盆收集阴道出血后，倒入量杯中进而测量。称重法：失血量（ml）=〔吸血后敷料湿重（g）-吸血前敷料干重（g）〕/1.05×血液比重（g/ml）。

1.4 产后出血的预防措施 所有孕妇在胎肩完全娩出后宫肌注射缩宫素10 个U。阴道出血量超过400 ml 者酌情使用卡贝缩宫素注射液100 μg 静脉注射和/或卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250 μg 臀部肌肉注射。

2 结果

2.1 ICP 孕妇产后出血影响因素的单因素分析 产后出血组产后出血量和新生儿出生体质量大于对照组，Fib 低于对照组，D-D 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；2 组年龄、分娩孕周、HGB、MPV、PDW、PLT、PT、APTT、ALT、AST、TBA 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 ICP 孕妇产后出血影响因素的单因素分析（）

2.2 ICP 孕妇产后出血影响因素的多因素Logistic 回归分析将表1 中P≤0.15 的指标作为自变量，将产后出血作为因变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，D-D 是ICP 孕妇产后出血的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 ICP 孕妇产后出血影响因素的多因素Logistic 回归分析

2.3 D-D 预测ICP 孕妇产后出血的ROC 曲线 ROC 曲线分析结果显示，D-D预测ICP孕妇产后出血的曲线下面积为0.972〔95%CI（0.937，0.998）〕，最佳临界值为3.945 mg/L，灵敏度为94.1%，特异度为91.1%。见图1。

图1 D-D 预测ICP 孕妇产后出血的ROC 曲线

3 讨论

产后出血的危险因素有高龄、多次孕产史、多胎妊娠、巨大儿、产程延长或停滞及包括ICP 在内的多种妊娠合并症、并发症等［2-3］。本研究对象为ICP 孕妇，且在选择病例时尽可能排除了伴有其他产后出血危险因素的ICP 孕妇。

凝血功能障碍是导致产后出血的主要原因之一，故产前凝血功能指标对产后出血具有一定预测价值［4-5］。既往研究表明，ICP 孕妇产后出血量多可能与维生素K 吸收障碍导致的凝血功能异常有关［6］。既往研究发现，ICP 孕妇MPV、D-D、Fib、ALT 较正常孕妇升高，而APTT、PT、PLT 的变化不确定，有研究发现上述指标无明显改变，也有研究发现ICP 孕妇APTT、PT 升高，PLT 降低［7-10］。本研究结果显示，产后出血组Fib 低于对照组，D-D 高于对照组；但2 组HGB、MPV、PDW、PLT、PT、APTT、ALT、AST、TBA 无统计学差异。

Fib 是凝血过程中的主要蛋白质及凝血酶底物，在抗凝系统中受纤溶酶作用可分解为多种具有生理活性的小片段，并且可以通过结合PLT 表面血小板糖蛋白受体而介导血小板聚集，是具有多种功能的重要凝血功能媒介。多项研究发现，随着孕妇产前Fib 水平下降，产后出血风险相应升高［11-13］。但本研究结果显示，Fib 并不是ICP 孕妇产后出血的影响因素。

D-D 是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当机体D-D 明显升高时提示血管内发生纤维溶解、凝血功能异常，从而增加产后出血发生风险。本研究多因素Logistic 回归分析结果显示，D-D 是ICP 孕妇产后出血的危险因素，且绘制ROC 曲线发现，D-D预测ICP 孕妇产后出血的曲线下面积为0.972，最佳临界值为3.945 mg/L，灵敏度为94.1%，特异度为91.1%。

综上所述，产前血浆D-D 水平是ICP 孕妇产后出血的危险因素，其对产后出血的预测价值较高。对于产前血浆D-D水平≥3.945 mg/L 的ICP 孕妇，应在产程中采取积极的干预措施以免产程延长或停滞、在胎儿娩出后积极采取促宫缩与止血措施，尽可能减少产后出血的发生，改善产妇结局。