高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效及其对颅内压的影响

李永艳，李栋

颅脑损伤是指头部受到外力打击之后的临床症状，主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、一过性癫痫状态以及肢体麻木无力，言语功能障碍，甚至是昏迷、死亡等，均是颅脑创伤的表现形式［1-3］。颅内脑组织受损较严重，包括血肿的压迫、血液的化学腐蚀、发病之初的脑水肿等［4］。并且还有可能产生相应的后遗症包括肢体感觉运动障碍甚至瘫痪，语言障碍、吞咽障碍甚至智商障碍等，严重威胁患者的身体健康［5］。近年来，颅脑损伤发生率逐年增加，是继心脏病、恶性肿瘤及脑血管疾病之后排名第四的死亡原因［1］。本研究旨在探讨高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤患者临床疗效及其对颅内压的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《重型颅脑损伤救治指南》中的重型颅脑损伤临床诊断指标；（2）年龄在18～80 岁之间；（3）经检测患者在入院时颅内压>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且格拉斯哥昏迷量表评分在8 分之内；（4）患者无凝血功能障碍；（5）患者对甘露醇及高渗盐水无过敏反应。排除标准：（1）伴有心、肝、肾等重大脏器功能衰竭；（2）入院前已经出现脑疝等不可逆并发症；（3）血肿破入脑室或动脉瘤等其他疾病导致患者出现脑出血；（4）合并有高（低）钠血症，且血浆的渗透压低于320 mOsm/L；（5）有精神障碍，不能清晰表达自身意识，不能配合本研究患者。

1.2 一般资料 选取郴州市第一人民医院2019 年6 月—2020年12 月收治的重型颅脑损伤患者90 例，根据抽签法分为对照组与观察组，各45 例。对照组中男29 例，女16 例；年龄40～73 岁，平均（58.6±8.5）岁；致伤原因：车祸受伤21例，坠落受伤16 例，打击受伤5 例，其他原因受伤3 例；入院时血肿体积17～40 ml，平均（43.94±26.86）ml。观察组中男30 例，女15 例；年龄41～72 岁，平均（58.5±8.3）岁；致伤原因：车祸受伤23 例，坠落受伤15 例，打击受伤4 例，其他原因受伤3 例；入院时颅内血肿体积为16～85 ml，平均（45.63±27.48）ml。2 组性别、年龄、致伤原因、入院时血肿体积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经郴州市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均自愿签订知情同意书。

1.3 方法 所有患者均实施常规治疗，患者保持卧床休养状态，床头保持30°的角度，安排患者吸氧，控制血压、血氧及体温等。视患者情况决定是否予以尼莫地平等神经元保护剂治疗，并及时排除呼吸道肠梗阻对颅内压的干扰。

1.3.1 对照组 对照组患者实施传统治疗，即术后予以20%甘露醇溶液125 ml，20%甘露醇溶液渗透压为1 098 mOsm/L，经中心静脉导管每间隔6 h 滴注，滴注时间保持在10～30 min，患者在接受治疗的过程中记录肾功能变化情况。

1.3.2 观察组 观察组患者在对照组基础上联合3%高渗盐水125 ml 进行治疗，3%高渗盐水渗透压为1 026 mmol/L，换算系数为1.07，经中心静脉导管间隔6 h 滴注，滴注时间保持在10～30 min，需要注意的是患者在输注高渗盐水前1 h 需复查电解质情况。

1.4 观察指标（1）比较2 组治疗前及治疗1、3、6 h 后平均动脉压（MAP）、脑灌注压（CPP）、中心静脉压（CVP）。分别使用ICP 监测仪对患者的MAP、CPP、CVP 进行观察记录。（2）比较2 组治疗前及治疗后5 d、14 d 美国国立卫生院研究院卒中量表（NIHSS）评分。0～1 分表示正常或近乎正常；2～4 分表示轻度卒中/小卒中；5～15 分表示中度卒中；16～20 分表示中/重度卒中；21～42 分表示重度卒中。评分越低表示患者的预后状况越好。（3）比较2 组治疗前后血清神经元烯醇化酶（NSE）水平。血清NSE 使用双抗体夹心酶联免疫吸附法进行测量。（4）观察2 组并发症发生情况，记录患者在治疗过程中发生弥漫性脑肿胀、迟发性颅内血肿及脑梗死的概率。

2 结果

2.1 MAP、CPP、CVP 治疗前，2 组MAP、CPP、CVP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、3、6 h 后，观察组MAP、CPP 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗1 h 后，2 组CVP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3 h、6 h 后观察组CVP 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组治疗前后MAP、CPP、CVP 比较（）

2.2 NIHSS 评分与血清NSE 水平 治疗前，2 组NIHSS 评分与血清NSE 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗5 d、14 d 后，观察组NIHSS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组血清NSE 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组治疗前后NIHSS 评分与血清NSE 水平比较（）

2.3 并发症 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.999，P<0.05）。见表3。

表3 2 组并发症发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

颅脑损伤是一种常见创伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在，其可根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨骨折与脑损伤，三者可合并存在［6］。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤性颅脑损伤和开放性颅脑损伤［7］。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重4 种类型。颅脑损伤由于损伤的程度不同，所表现出来的症状也会有所不同。严重的颅脑损伤会使部分患者出现短暂性的意识丧失，而这种意识丧失程度及时间，还要根据受到的外部袭击的轻重程度来判断。除此之外，患者还会伴随一些其他症状，如头痛、恶心、呕吐的症状，严重影响患者的身体健康和心理健康。

低渗盐水的氯化钠浓度是0.45%，而高渗盐水的浓度可以达到3%～5%［8］。高渗盐水常用在颅内压增高以及脑积液的患者中，其可以与甘露醇合用有效缓解颅内高压和减轻脑积液［9］。高渗盐水可有效治疗急性脑血管疾病引起的颅内高压，其效果与甘露醇相当，且对肾功能损害较小，其作为降低急性脑血管病性颅内高压的药物是安全有效的［10］。本研究结果显示，治疗3 h、6 h 后，观察组MAP、CPP、CVP 高于对照组；治疗后观察组NIHSS 评分、血清NSE 水平、并发症发生率低于对照组，可见高渗盐水结合甘露醇治疗重型颅脑损伤可改善患者颅内压，有效降低并发症发生率。经高渗盐水结合甘露醇治疗后，患者MAP 提高，有利于改善患者的血流动力学，减轻患者因为缺血造成的继发性损伤。同时患者经治疗后血清NSE 水平得到明显改善，NSE 是一种神经元细胞内的烯醇化酶的二聚体同工酶，病情越严重，血清NSE释放量越多，且会持续一段时间，随着患者病情缓解血清NSE 也会逐渐恢复至正常水平。

综上所述，高渗盐水联合甘露醇治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效确切，可有效改善MAP、CPP、CVP，降低颅内压，减轻神经功能损伤，减少并发症发生，值得临床推广应用。