输尿管具有脊索样特征的浸润性尿路上皮癌2例

岳振营，王 慧，孙晓辉，李文雪

例1女性，80岁，因腰疼伴无痛性肉眼血尿3天入院。泌尿系统增强CT示：左侧输尿管中段见一软组织团块影，外缘略分叶，增强扫描明显强化，静脉期最为明显，排泄期局部管腔呈线样狭窄，CT考虑输尿管癌。例2男性，69岁，因全程无痛性肉眼血尿1周入院。泌尿系统增强CT示：左侧输尿管下段可见软组织团块影，形态欠规则，增强扫描逐渐轻度强化，考虑输尿管癌可能。2例临床均行输尿管癌根治术。

病理检查眼观：肿瘤均呈溃疡型，最大径2.0～2.3 cm。镜检：低倍镜下肿瘤细胞呈巢团状或条索状排列，瘤细胞分布在具有丰富的、微嗜碱性的黏液样基质中(图1)，并可见巢状结构向条索状结构移行。大部分区域具有典型的脊索样形态(图2)。瘤细胞含少量嗜酸性胞质，呈条索状排列，类似脊索瘤、骨外黏液样软骨肉瘤。高倍镜下肿瘤细胞中等大小，胞质丰富，嗜酸性或空泡状，细胞核卵圆形，染色质粗糙，部分可见核沟呈咖啡豆样，核分裂象多见。肿瘤周围多伴典型高级别浸润性尿路上皮癌及尿路上皮原位癌成分。免疫表型：CKpan、CKH、GATA-3(图3)、p63、p40均弥漫阳性，vimentin、CK7、E-cadherin、SMA、Calponin均灶阳性，Ki-67增殖指数50%～75%。特殊染色：PAS染色呈阳性(图4)，未见细胞内黏液。

①②③④

病理诊断：2例均诊断为输尿管具有脊索样特征的浸润性尿路上皮癌。

讨论2009年Cox等[1]首次报道并命名了具有脊索样特征的浸润性尿路上皮癌，该肿瘤组织学形态极其罕见。截至目前，国外报道15例，国内仅报道3例[2-4]。该肿瘤好发于中老年人，男女比约2 ∶1，临床表现无特异性。肿瘤肉眼可见溃疡型、外生性菜花样或息肉样病变。组织学显示具有典型脊索样形态学特征；瘤细胞含少量嗜酸性胞质，呈条索状排列，类似脊索瘤、骨外黏液样软骨肉瘤。文献报道[1]脊索样特征的区域占整个肿瘤的5%～95%；所有病例均不具有细胞内黏液。肿瘤局灶区域多含有典型的高级别浸润性尿路上皮癌；少数局灶显示鳞状上皮分化及腺样分化。免疫表型仍表达尿路上皮标志物，显示脊索样特征区域CKH和p63均呈弥漫阳性，个别病例S-100蛋白可呈局灶阳性；Ki-67增殖指数较高。黏液染色PAS、黏液卡红或胶体铁染色均可阳性，但均无细胞内黏液。

鉴别诊断：(1)具有丰富黏液样基质的尿路上皮癌，呈细丝状或条索状，有侵袭性，有大量的黏液样基质，免疫组化标记MUC2、MUC-5AC均阳性，黏液染色显示肿瘤细胞内外黏液阳性，而脊索样特征的浸润性尿路上皮癌PAS染色未见细胞内黏液。(2)纤维黏液型肾源性(化生)腺瘤，以立方或鞋钉样细胞聚集为特征，胞质透明或嗜酸性，核小而散在，这些细胞衬覆于细乳头表面或在膀胱固有层形成腺管状结构，细胞无异型性，间质伴黏液样变性，免疫组化标记AMACR和Napsin A多呈阳性。(3)骨外黏液样软骨肉瘤，其是分化不明的恶性间叶性肿瘤，呈分叶状，含有大量的黏液样基质，瘤细胞形态较为一致，含有少至中等量的嗜伊红色胞质，呈相互连接的条索状、小梁状或网格样排列。免疫组化标记瘤细胞vimentin阳性，CD117、Syn、S-100蛋白部分阳性，上皮源性标记CKpan等均阴性；细胞和分子遗传学显示有特异性染色体易位t(9；22)(q22-31；q11-12)，并形成EWSR1-NR4A3融合性基因。(4)输尿管原发或转移性黏液腺癌，可依据临床病史或影像学鉴别其它部位的黏液腺癌转移或侵犯至输尿管。

脊索样特征的浸润性尿路上皮癌发病机制尚不明确，无标准化治疗。文献报道[1,5-7]的15例中获得随访12例，1例患者行膀胱镜活检后未行进一步治疗，1例化疗，10例行手术切除(术后化疗5例、术后放化疗1例)。随访资料显示患者无瘤生存6例(随访2个月～10年)，带瘤生存4例(随访5～8个月)，2例患者分别于术后1、10个月死亡。本组例1患者术后未行进一步治疗，于11个月后出现膀胱转移，再次手术后2个月死亡；例2患者术后6个月死亡。脊索样特征的浸润性尿路上皮癌与典型高级别浸润性尿路上皮癌的预后是否有差异，尚需积累更多病例进一步分析。