唾液腺分泌性癌9例临床病理、免疫表型及分子遗传学分析

黄海建，陈小岩

唾液腺分泌性癌(salivary secretory carcinoma, SCC)属于罕见的低度恶性的涎腺癌，目前国外报道300多例，新近研究发现肿瘤具有特征性ETV6-NTRK3融合基因[1]，SSC的临床及影像学无特异性，组织病理学表现有一定的特征性，易与腺泡细胞癌(acinic cell carcinoma, AciCC)、黏液表皮样癌、腺样囊腺癌等混淆。本文收集9例SSC，对其行免疫组化、分子病理学检查，并复习文献以提高临床与病理医师对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2010年7月～2020年10月福建省立医院病理科诊断及会诊的9例SSC。其中男性6例，女性3例。截至目前，随访时间2～117个月，例1、6带瘤生存，其余均无瘤生存。CT示右侧腮腺区结节状肿块，中央密度略低(图1)，患者血胰蛋白酶、CEA及淀粉酶水平正常，无胰腺、乳腺等占位及肿瘤病史(表1)。

图1 CT检查示：冠状位，右侧腮腺区结节状肿块，中央密度略低，界清(箭头)

表1 9例唾液腺分泌性癌的临床及病理资料

1.2 方法手术标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。病变标本均行HE、PAS、PAS-D染色，并采用免疫组化EnVision法分别进行S-100、Mammaglobin、CK18、CK7、MUC4、DOG1、CK5/6、p63、Calponin、CEA、CD43、Ki-67染色，光镜下观察。所用一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。9例石蜡包埋组织3～5 μm厚切片后采用FISH法检测ETV6基因、NTRK3基因分离信号，ETV6基因、NTRK3基因双色分离探针购自美国雅培公司，具体操作按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观肿物呈圆形、卵圆形，最大径2.2～6 cm(平均3.73 cm)，可见包膜，肿瘤与周围涎腺组织界清，切面灰白、灰粉色，实性，质中，无出血及坏死，例3、7肿瘤部分有囊性变。

2.2 镜检9例SSC病理组织学表现相似，低倍镜下肿瘤有纤维包膜，与周围涎腺组织界清，肿瘤被增生纤维组织分隔形成分叶状、结节状结构(图2)；瘤细胞排列成腺管样、囊状、乳头状，实性，腺管内及囊腔内见嗜酸性分泌物(图3)。高倍镜下瘤细胞圆形、卵圆形、上皮样及多边形，胞质嗜酸性、丰富，可有空泡，瘤细胞具有低级别细胞核，呈圆形、卵圆形，形态温和，核异型性小，大小及形态相对一致，部分细胞核呈泡状，核膜较清楚，染色质细颗粒，可见小核仁(图4)，部分细胞透明细胞样，无瘤巨细胞，核分裂象罕见，无坏死，瘤细胞无向腺泡细胞分化的形态，胞质内无嗜碱性的酶原颗粒。例1肿瘤部分区域瘤细胞丰富、实性片状生长，细胞核轻度异型性(图5)。肿瘤间质可有少量慢性炎细胞浸润，未见血管及神经组织侵犯。

2.3 免疫表型及特殊染色肿瘤细胞S-100(图6)、Mammaglobin(图7)、CK18、CK7均阳性，DOG1、CK5/6、p63、Calponin、CEA、CD43均阴性，Ki-67增殖指数5%～15%。4例行PAS及PASD染色，均呈阳性。

2.4 分子病理学检测本组9例均采用FISH检测ETV6和NTRK3基因分离信号，均检测到ETV6基因分离(图8)和NTRK3基因分离信号(图9)。

②③④⑤⑥⑦⑧⑨

3 讨论

3.1 概述SSC由Skálová等[2]于2010年首先报道，因其病理组织学及遗传学上与乳腺分泌性癌类似，被命名为类似乳腺的涎腺分泌性癌。SSC有两组高发人群，一组年龄3～17岁(平均15岁)，男女比为1.2 ∶1，另一组好发人群是成人(平均年龄45岁)，男女比例相当[3]。本组9例多为青年人，男性多于女性(6 ∶3)。SSC好发部位为大涎腺，以腮腺、颌下腺多见，小涎腺者占39%[3]。SSC临床多以无痛性肿块首发，渐进性增大，极少数有淋巴结肿大，本组患者病史1周～10年，以肿物为首发表现8例(8/9)，例1首发症状为咳嗽咳痰，可能因肿瘤肺转移所致，病史时间较长，提示肿瘤低度恶性本质。影像学检查实性肿块阴影，局部可囊性变，结节状，界清，转移者可有淋巴结增大或多发性肺占位、肝占位等。

3.2 诊断最终诊断需结合组织病理学及免疫组化标记结果，必要时ETV6、NTRK3基因检测支持。细胞学检查，瘤细胞呈上皮样、多边形，胞质嗜酸性，排列成腺样、管状及乳头状，可见嗜酸性分泌物，细胞温和。病理组织学上，肿瘤低倍镜下呈分叶状或结节状结构，瘤细胞呈腺管样、筛状、乳头状、实性排列；瘤细胞圆形、上皮样及多边形，胞质嗜酸性，可有空泡，核异型性小，核膜清晰，可见小核仁，部分胞质透亮；无瘤巨细胞，核分裂象罕见，无坏死；可有囊腔、嗜酸性分泌物，部分呈胶样，其表现与乳腺分泌性癌类似；胞质内无嗜碱性酶原颗粒；间质可有慢性炎细胞浸润，肿瘤膨胀性生长，无血管及神经组织侵犯，形态学上称为经典型(或低级别)SSC；而某些SCC病例表现为瘤细胞丰富、实性片状生长，细胞核有异型性，可见核分裂象，常浸润性生长，侵犯周围组织，属于高级别SCC，与EGFR、β-catenin、Cyclin D1及p53基因突变有关[4]，而低级别与此无关。高级别SCC多属于低级别转化而来，一般在发生高级别肿瘤转化中仍能观察到经典SSC区域，对确诊SSC有帮助；极少数一开始发生即为高级别SCC。本组7例属于经典型SSC，例1、6在肿瘤部分区域细胞呈实性生长，细胞有一定的异型性，核分裂象1个/10 PHF，形态学上属于经典型SSC向高级别SCC转化，2例均有远处转移，支持恶性本质。

免疫表型上，瘤细胞S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a、GATA3、MUC1、MUC4、CK7、CK8/18、CK19、GCDFP15均阳性[1,5]；CK14、CK5/6、p63、p40、SMA、Calponin、DOG1、a1抗胰蛋白酶、a1抗胰靡蛋白酶、CEA、淀粉酶常呈阴性。S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a及GATA3阳性高度提示SCC。STAT5a阳性率87.5%～100%。SOX10阳性可见于SSC、AciCC、多形性低度恶性腺癌。新近研究表明Adipophilin在涎腺肿瘤的SSC和AciCC中呈阳性，Adipophilin是一种亲脂素，正常表达见于脂肪细胞、肾上腺皮质细胞等，提示肿瘤细胞内含有脂滴，可能与胞质透亮有关，碳酸酐酶Ⅵ也可用于鉴别SSC和AciCC，作用与DOG1类似[6-7]，文献报道较少，有待研究。本文选择了常用的一组免疫组化标记(S-100、Mammaglobin、CK18、CK7及MUC4)均阳性，符合SSC的特征，阴性抗体用于鉴别诊断，7例Ki-67增殖指数均约5%，2例略高(10%～15%)，形态学上属于高级别SSC，特殊染色未见酶原颗粒。电镜检查瘤细胞胞质内具有微泡、高尔基体、核糖体等。本组由于标本为甲醛固定石蜡包埋组织，未行电镜检查。

分子遗传学上，FISH法或RT-PCR法检测SSC几乎均有t(12；15)(p13；q25)产生ETV6(12p13)-NTRK3(15q25)融合基因[2]。目前比较常用的是FISH法检测ETV6或NTRK3基因分离或融合信号，工作中可先检测分离信号，以提高检出阳性率，待检测到ETV6或NTRK3基因分离后，再行融合基因检测。本组9例均检测到ETV6基因和NTRK3基因分离信号，提示存在ETV6-NTRK3基因融合，进一步支持SSC的诊断，由于条件限制，本组未能直接检测ETV6-NTRK3融合基因。ETV6基因还见于婴儿型纤维肉瘤、先天性中胚层肾瘤、髓系白血病、炎性肌纤维母细胞瘤等。NTRK基因有三种亚型，NTRK1突变多见于脂肪纤维瘤病样神经肿瘤、甲状腺乳头状癌、胶质母细胞瘤、Spitz痣等；NTRK2突变见于星形胶质细胞瘤；NTRK3突变见于分泌性癌、甲状腺乳头状癌、黑色素瘤、肺腺癌、结直肠癌、血液病等[8]。

3.3 鉴别诊断SCC需与以下涎腺肿瘤进行鉴别诊断。(1)AciCC：SSC与AciCC在组织病理学、免疫表型及遗传学上均不同。SCC中S-100、SOX10、Mammaglobin、STAT5a及GATA3阳性，而AciCC阴性；AciCC中DOG1、CD43、a1抗胰蛋白酶及a1抗胰靡蛋白酶呈阳性。AciCC中无ETV6-NTRK3融合基因。(2)多形性低度恶性腺癌及涎腺低度恶性筛状囊腺癌：好发于小涎腺，病理学上瘤细胞排列多样，但细胞形态相对一致。涎腺低度恶性筛状囊腺癌属于导管内癌的一个亚型，类似于乳腺低级别导管内癌或不典型导管上皮增生样表现，间质见纤维增生；免疫表型上，两类肿瘤瘤细胞S-100阳性，而Mammaglobin阴性。涎腺低度恶性筛状囊腺癌有NCOA4-RET或TRIM27-RET融合基因；两类肿瘤均无ETV6-NTRK3融合基因，可以鉴别。(3)黏液表皮样癌：病理学上，肿瘤呈结节状分布，瘤细胞实性、片状或囊状排列，瘤细胞有黏液细胞、表皮样细胞及中间型细胞，瘤细胞AB染色阳性。免疫组化标记瘤细胞p63、p40、CK5/6、CD117阳性，70%的肿瘤有t(11；19)(q21；p12)产生CRTC1-MAML2基因融合，SSC无此改变。(4)涎腺导管癌：需要与高级别SCC鉴别。患者好发于大涎腺，病理学特征是导管形成筛状、微乳头状或实性结构，类似乳腺导管原位癌样，细胞异型性不等，常见胞质内脂褐素沉积，肿瘤浸润性生长。免疫组化标记瘤巢周边细胞表达p63、Calponin等肌上皮标志物，瘤细胞GATA3、GCDFP-15阳性，S-100和Mammaglobin阴性，亦无ETV6-NTRK3融合基因。(5)腺样囊腺癌：SCC以管状、筛状、实性结构为主时需与其鉴别诊断，病理学上肿瘤呈管状、筛状、实性排列，瘤细胞分为上皮细胞、肌上皮细胞，肿瘤易侵犯神经及脉管组织。免疫组化标记上皮CK7、CEA、CD117均阳性，肌上皮细胞p63、p40、SMA、Calponin均阳性。遗传学上半数肿瘤有t(6；9)(q22-23；p23-24)异位产生MYB-NFIB融合基因，MYB蛋白免疫组化标记可作为筛查手段辅助诊断，基因检测为确诊方法。

3.4 治疗及预后SCC治疗以手术完整切除为主，切除不彻底易复发，术后辅以化疗可以减少肿瘤复发。手术切缘是否干净是影响复发的重要因素，放疗不能提高患者总生存率，但可以提高患者的无瘤生存率[1]。NTRK3相关性酪氨酸酶抑制剂Larotrectinib(LOXO-101)、Entrectenib及PKC412，目前已用于软组织肉瘤、实体癌的靶向治疗[1]，2016年FDA批准Larotrectinib(LOXO-101)用于TRK融合基因突变阳性的成人及儿童的不可手术切除或转移性实体瘤治疗，包括涎腺癌(12例)、婴儿型纤维肉瘤(7例)、肺癌(5例)、甲状腺癌(5例)、结肠癌(4例)、恶性黑色素瘤(4例)等，总体有效率78%[9]。在ER、PR阳性乳腺癌中STAT5a阳性者预后好，可能与t(12；15)(p13；q25)染色体易位有关，可选择STAT5a抑制剂靶向治疗，前瞻有望用于SSC治疗[6]。

SSC属于低度恶性涎腺上皮性肿瘤，预后较好，但少数高级别SCC有侵袭性生物学行为，局部复发或伴淋巴结转移和远处转移，SSC复发率3.2%(1/31)，淋巴结转移率11.1%～12.5%，病死率18.75%(3/16)，甚至2～6年内死于播散性疾病[1,10]，截至2015年，文献报道中3.5%(6/172)患者死亡，与肿瘤转移等有关。本组患者随访时间2～117个月，7例形态学上属于低级别SCC，患者无瘤生存，预后好；例1患者术后84个月双肺转移，形态学上属于高级别SCC，患者目前接受化疗，带瘤生存；例6于术后23个月肝转移，患者目前接受化疗，带瘤生存。