超声及磁共振成像在凶险型前置胎盘诊断中的图像特征

刘 敏 刘 磊 陆 玉

1.江苏省常州市中医医院放射科，江苏常州 213000；2.江苏省常州市中医医院超声科，江苏常州 213000

凶险型前置胎盘（PPP）是指患者存在剖宫产史，再次怀孕胎盘刚好位于原子宫前壁切口瘢痕部位或胎盘完全覆盖宫颈内，同时造成胎盘植入[1-2]。根据研究[3]表明，有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的危险性是无剖宫产的35 倍。近年来，随着剖宫产的增加，PPP 的发生率也逐渐上升，根据PPP 胎盘植入程度可分为：粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘。PPP 可引起大出血，易导致休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症，严重威胁产妇和胎儿生命安全[4-6]。因此如何有效诊断PPP 已成为临床研究重点，目前临床产前诊断PPP 主要依靠超声及磁共振成像（MRI）学检查，为了进一步产前确诊为PPP，本研究旨在分析超声及MRI 成像在PPP 诊断中的图像特征，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月—2020 年4 月江苏省常州市中医医院（以下简称“我院”）收治的60 例经术后病理确诊为PPP 患者作为研究对象，年龄21～43 岁，平均（30.36±1.38）岁；孕龄27～39 周，平均（31.48±3.35）周。所有患者均在产前行超声及MRI 检查。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①患者均有剖宫产史；②本次怀孕均为前置胎盘，且覆盖于原子宫切口处，经术后病理确诊为PPP。

排除标准：①合并妊娠高血压、糖尿病等；②伴有精神障碍和认知障碍；③对本研究不配合。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 采用PHilip IU22（上海函飞器械有限公司）彩色多普勒超声诊断仪，先行腹部超声检查，探头频率为3.5～5.0 MHz。取仰卧位，检查胎儿及胎盘附属物，观察胎盘位置、厚度、内部回声等，且观察胎盘边缘与宫颈内口的关系，并测量子宫前壁肌层厚度。然后再行阴道超声检查，探头频率5.0～9.0 MHz。取截石位，重点观察胎盘与子宫肌层的关系，血流特点，并测量子宫前壁肌层厚度。

1.2.2 MRI 检查 采用Siemens Avanto 1.5 T MRI（德国西门子）扫描仪，使用6 通道体部相控阵线圈，孕妇取仰卧位，头先进，在盆腔冠状面定位像的基础上行盆腔冠状位、矢状位、横断位扫描。应用sense 技术，保证图像质量。TIWI 采用梯度回波（FFE）序列，T2WI 采用快速自旋回波（TSE）序列；梯度场参数为40 mT/m，切换频率每秒150 T/m，层厚5 mm，层距1.0 mm，矩阵面积358×256。

1.2.3 图像分析 由两名资深的影像医师对超声及MRI图像均进行分析。超声显示胎盘实质内有丰富的血流、血窦，且累及子宫肌层可诊断为PPP；MRI 成像显示胎盘绒毛穿过子宫肌层，使信号完全消失，胎盘位于宫颈口时可诊断为PPP。

1.2.4 术后病理检查 将剖宫产、自然分娩及终止妊娠患者的胎盘和子宫标本进行病理检查。镜下显示子宫剥离面与胎盘有蜕膜缺失，绒毛穿过子宫肌层至浆膜层可诊断为PPP。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线图分析PPP 诊断结果。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方式与术后病理结果比较

病理诊断50 例合并胎盘植入；超声诊断42 例合并胎盘植入；MRI 诊断45 例合并胎盘植入；联合检查诊断48 例合并胎盘植入。见表1。

表1 不同检查方式与术后病理结果比较（例）

2.2 42 例PPP 患者合并胎盘植入的超声图像特征

12 例表现为胎盘绒毛浸入子宫肌层，与胎盘分界不清，胎盘后间隙消失（图1A）；25 例表现为胎盘增厚，胎盘实质内有丰富血流，可内见云雾状回声（图1B）。5 例表现为胎盘绒毛穿透宫壁肌层，侵入膀胱，宫旁血管扩张血流丰富，呈“旋涡样”（图1C）。

图1 PPP 超声影像学图

2.3 45 例PPP 患者合并胎盘植入MRI 成像特征

13 例胎盘绒毛浸入子宫肌层，子宫结合带信号中断，呈虫蚀征（图2A）；27 例子宫肌层变薄，胎盘后缘与子宫分界不清，子宫结合带信号持续（图2B）；5 例胎盘绒毛穿过子宫浆膜层，信号完全消失，胎盘附着于子宫外缘（图2C）。

图2 PPP MRI 影像学图

2.4 两种检查方式对PPP 的诊断价值

联合检查诊断PPP 敏感性为92.00%，特异性为80.00%，准确性为90.00%，约登指数为0.72，AUC 值为0.930，均高于单一检查方式，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 诊断效能分析

3 讨论

PPP 常伴有胎盘植入，其主要因人工流产、剖宫产等损伤子宫内膜导致蜕膜基底层发育不良，以及滋养细胞过度侵袭所致[7-9]。研究[10]表明，随着剖宫产及人工流产的次数的增加，PPP 合并胎盘植入发生率也随之上升。PPP 合并胎盘植入易导致大出血、休克，甚至死亡[11]。目前，临床首选B 超评估孕妇胎盘情况，筛选出胎盘侵入子宫肌层情况，若孕妇过度肥胖，腹部肠胀气多，胎盘位于子宫后壁等情况下可采取MRI[12-14]。MRI 具有T1WI、T2WI 多种成像方式，组织分辨率高，可确定胎位、胎盘侵入子宫肌层情况及胎儿发育状况[15-17]。当产前超声和MRI 无法准确判断PPP 合并胎盘植入时，需行产后病理检查，排除误诊、漏诊的发生[18-19]。因此，本研究中对PPP 患者采取产前超声、MRI 及产后病理检查。

表3 两种检查方式对PPP 的诊断价值

研究[20-22]表明，PPP 伴胎盘植入在超声图像表现为胎盘与子宫肌层有异常血流，绒毛穿过子宫肌层达浆膜层，还累及膀胱。本研究中产前超声诊断42 例PPP 患者合并胎盘植入，误诊8 例，其可能原因为：①孕妇过度肥胖；②超声成像受胎儿及耻骨联合遮挡等。相对于超声检查，产前MRI 对胎盘植入诊断有重要价值，其组织分辨率高，可清晰显示子宫与胎盘界限、子宫肌层厚度及胎盘植入深浅等情况[23-27]。另外MRI 能多方位、多平面成像，不受孕妇肥胖、胎儿及耻骨联合遮挡等因素影响。本研究中产前MRI 诊断45 例合并胎盘植入，提示产前MRI 对胎盘植入诊断效能较高，能清楚显示胎儿及胎盘组织结构。但MRI 存在一定局限性，操作复杂，且对将要分娩的孕妇观察子宫肌层厚度低于超声准确度，因此需要联合超声检查。根据术后病理证实：超声联合MRI 诊断PPP 准确率较高，提示二者联合应用可弥补彼此不足。因此，联合检查对合并胎盘植入的PPP 诊断具有临床价值。尤其对于将要分娩孕妇，胎盘位于子宫后壁，肌层显示不清，诊断不明确时，联合检查，能清晰显示胎盘、肌层、胎儿的关系，有助于明确诊断PPP。

综上所述，产前超声检查、MRI 通过观察胎盘位置、胎盘实质、子宫肌层及异常血流变化为PPP 患者诊断提供依据，二者联合有利于提高PPP 诊断准确性。