自拟补肾活血方治疗多囊卵巢综合征月经过少合并月经稀发的临床观察

李 桥 刘天楠 边小慧 林晓华

1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050000；2.河北中医学院附属医院 河北省中医院妇科，河北石家庄 050000

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作为妇科常见疾病，发病率约占妇科内分泌病的10%[1]。随着现代社会节奏的加快、工作压力的增大、生活方式的改变，其发病率逐渐增高，全球发病率高达5%～10%[2]。PCOS 以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为临床表现，并且常伴有胰岛素抵抗和肥胖，故易伴发糖尿病、心血管疾病及子宫内膜癌等疾病，应及时治疗。月经过少和月经稀发是本病的主要临床表现，中医认为本病的主要病机为肾虚血瘀。本研究采用自拟补肾活血方治疗PCOS 月经过少合并月经稀发患者，现将观察结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—12 月就诊于河北省中医院（以下简称“我院”）妇科门诊的PCOS 月经过少合并月经稀发患者，共60 例。按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，治疗组30 例，平均年龄（27.20±5.60）岁，平均病程（15.67±7.90）个月；对照组30 例，平均年龄（25.77±4.28）岁，平均病程（14.40±7.95）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄16～35 岁；②月经稀发；③符合PCOS 月经过少肾虚血瘀证的诊断标准；④自愿加入本临床研究，签署知情同意书。排除标准：①经检查为器质性病变或其他内分泌异常导致月经过少、月经稀发；②近3 个月内服用激素类药物、避孕药或相关药物；③患有贫血、结核、血栓等严重慢性消耗性疾病或合并心脑血管、肝、肾、造血系统疾病。

1.2 诊断标准

PCOS 诊断标准参照鹿特丹标准[3]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现和/或高雄激素血症；③卵巢多囊改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12 个和/或卵巢体积≥10 mL。3 项中符合2 项并排除其他引起高雄激素及排卵障碍原因。

月经稀发诊断标准：月经周期不规则，周期超过35 d 但短于6 个月[4]。

月经过少肾虚血瘀证诊断标准参考《中医妇科学》[5]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]：月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20 mL，或行经时间不足2 d，甚或点滴即净。肾虚血瘀证，主症：①月经血量少，色暗，经质稀薄或有血块；②腰骶酸痛。次症：①头晕、耳鸣或耳聋；②性欲减退；③小腹或少腹疼痛，痛处不移；④口干不欲饮。舌脉：舌淡紫，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉沉弦或涩。主症必备，次症1～2 项加舌脉即可诊断。

1.3 方法

治疗组采用自拟补肾活血方，方药组成如下：菟丝子30 g、熟地黄15 g、丹参20 g、桑寄生15 g、续断15 g、淫羊藿15 g、当归15 g、阿胶15 g、陈皮10 g。月经周期第5 天开始服药，日1 剂，分早晚2 次温服，经期停药，下次月经来潮第5 天继续服用，连续3 个月经周期。

对照组采用右归胶囊，患者于月经周期第5 天开始口服右归胶囊（江西银涛药业有限公司，国药准字Z20030134），1.8 g/次，3 次/d。月经周期第5 天开始服药，经期停药，下次月经来潮第5 天继续服用，连续3个月经周期。

1.4 观察指标

1.4.1 月经血量、月经周期 根据月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[7]，月经血量判定标准如下：血染面积≤整个卫生巾面积的1/3，为轻度，记1 分；1/3＜血染面积占整个卫生巾面积≤3/5，为中度，记5 分；3/5＜血染面积基本为整个卫生巾≤1，为重度，记20 分。遗失血块大小判定标准如下：血块＜1 元硬币为小血块，记1 分；血块≥1 元硬币为大血块，记5 分。遗失血量无法用血块表示，则估计其为记录量的几分之几进行记录。要求患者在治疗期间统一使用“七度空间”245 mm 卫生巾，将月经情况填写在月经血量评估表中。有研究证实PBAC 评估月经血量具有与“金标准”很高的相关性，评分≥100 分为月经过多的标准[7]，即评分≥100 分者月经血量≥80 mL，1.25 分=1 mL，以此类推，以得分估计月经血量。总分≤25 分为月经血量≤20 mL。同时观察两组患者治疗后月经周期的变化。

1.4.2 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制订中医证候积分判定标准，具体如下：主症包括月经血量、行经时间、月经特点及腰骶酸痛，根据不同程度分别记0、2、4、6 分；次症包含少腹或小腹刺痛、头晕、耳鸣、性欲减退、口干不欲饮，根据不同程度分别记0、1、2、3 分。

1.4.3 临床疗效 临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制订，具体如下：停药后月经血量、月经特点、行经时间恢复正常，中医各症状消失，95%≤积分减少≤100%，为痊愈；停药后月经血量增加，月经特点、行经时间明显改善，其他中医症状消失或减轻，70%≤积分减少＜95%，为显效；停药后月经血量增加，月经特点、行经时间较治疗前改善，其余中医症状较治疗前减轻，30%≤积分减少＜70%，为有效；停药后月经血量、月经特点、行经时间均无改善，积分减少＜30%，为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，如果呈正态分布且方差齐，组间采用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验。等级资料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后PBAC 评分、月经周期比较

治疗前两组患者PBAC 评分、月经周期比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患者PBAC 评分均较治疗前升高，治疗组月经周期较治疗前缩短，且治疗组PBAC 评分高于对照组，月经周期显著短于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。对照组治疗前后月经周期比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前两组患者中医证候积分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患者中医证候积分均较治疗前降低，且治疗组中医证候积分显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗组痊愈、显效、有效、无效患者分别为11、12、6、1 例，对照组分别为5、7、12、6 例。经过Ridit 分析，治疗组平均Ridit 值为0.397，对照组平均Ridit 值为0.603，差异有统计学意义（P ＜0.05）。本次疗效统计等级采用痊愈、显效、有效、无效的顺序排序，则Ridit 值越小，显示临床疗效越好，且两组置信区间无明显交叉重叠，故治疗组临床疗效优于对照组。

表1 两组患者治疗前后PBAC 评分、月经周期比较（）

表1 两组患者治疗前后PBAC 评分、月经周期比较（）

注：PBAC：月经失血图

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

3 讨论

PCOS 的主要临床表现为月经失调、多毛症、痤疮等，其中月经失调为最主要症状，包括月经稀发、月经血量少及闭经。本研究主要讨论PCOS 月经过少合并月经稀发，其病因为卵巢内雄激素抑制卵泡发育，造成卵巢多囊性改变及排卵障碍，导致月经过少及月经稀发[8]。西医治疗本病大多采用对症治疗，可有效改善月经周期，降低雄激素水平，并促进排卵，但对月经血量影响不大。

本病在中医中属于 “月经过少”“闭经”“月经后期”等范畴，《脉经》最早论述了“经水少”，《金匮要略》谓“至期不来”。中医认为月经的正常来潮与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴关系密切，其中肾居于主导地位，肾藏精，主生殖，肾气充盛，则月事以时下。无论月经周期后错、经量过少、闭经或是不孕，都取决于肾的功能是否正常[9]。肾精、肾气的盛衰是月经产生的基础，若肾精肾气不足，则气血生化无源，运化精微无力，脉道涩滞而致瘀，血瘀可致子宫内膜微循环欠佳[10]。临床上两者多相互影响，肾虚不能正常发挥生理功能而致血瘀，血瘀则影响肾精、肾气的盛衰及运行。林寒梅等[11]认为PCOS 的关键病机为肾虚血瘀，其中肾虚为本，血瘀为标。另有研究表明月经过少的主要证型为肾虚血瘀型[12]。李灵芝教授认为月经过少宜补肾祛瘀，活血调经[13]。李恩恩[14]运用补肾活血汤治疗月经过少患者30 例，结果显示其能明显改善患者的月经血量及子宫内膜厚度。

本研究中对照组采用右归胶囊，出自《景岳全书》，其成分为熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲，具有温补肾阳、填精止遗的功效。现代药理研究证实，右归丸能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴，促进孕酮分泌，并促进排卵障碍性不孕症大鼠的卵泡发育[15-16]。治疗组采用自拟补肾活血方，以菟丝子、熟地黄、丹参为君药，补益肝肾，活血通经；续断、淫羊藿、桑寄生、当归为臣药，温肾助阳，补血活血；阿胶、陈皮为佐药，健脾补血。本方补肾药物解决气血生化无源的问题，在此基础上加用活血药，解决了脉道涩滞不畅的问题，二药合用，改善子宫内膜局部微环境的血流灌注情况，进而改善月经血量及月经周期，其作用机制也得到现代药理研究的证实。PCOS 患者月经紊乱主要原因为排卵障碍，王隆卉等[17]通过对PCOS 大鼠的研究发现，补肾活血法治疗本病可能是通过降低血浆卵泡刺激素、黄体生成素及睾酮水平，调节下丘脑-垂体-卵巢轴，从而促进排卵。方药中菟丝子、淫羊藿、桑寄生等药物具有促卵泡成熟发育的作用[18-20]。熟地黄、丹参具有增加子宫动脉血流灌注量的作用[21-22]。当归、阿胶能够促进造血功能，提升血小板数量[23-24]。

本研究显示治疗组PBAC 评分高于对照组，临床疗效优于对照组，月经周期短于对照组，中医证候积分低于对照组（P ＜0.05）。自拟补肾活血方治疗PCOS 月经过少合并月经稀发效果确切，可有效恢复患者月经血量及月经周期，改善中医证候，值得临床推广。但本研究存在样本量小、临床观察时间短、月经血量估计有误差等问题，使得研究存在一定的局限性，期待在今后的研究中扩大样本量，延长临床观察时间，完善各项观察指标，为临床应用提供有力的科学依据。