改良鼻中隔缝合在鼻中隔矫正术中的临床应用

孙川 张庆翔

(南京同仁医院耳鼻喉科 南京 211102)

鼻中隔偏曲矫正术是鼻内镜外科最常见的手术。最初行鼻中隔偏曲矫正术后，术腔填塞凡士林油纱条及膨胀海绵，之后为减轻患者术后不适，改用鼻腔通气管填塞，但是患者术后仍有明显不适，甚至有的患者因无法忍受而自行拔出填塞物，导致鼻腔出血及血肿。近来鼻中隔缝合技术应用越来越广泛，而且取得满意效果[1-3]。我科通过尝试改良缝合技术以寻求减轻患者不适更加方便、可靠的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将2016年7月～2017年7月在我科进行鼻中隔偏曲矫正术的60例患者分为填塞组和缝合组，每组30例。填塞组中男性21例、女性9例；年龄16～66岁，平均39.9岁。缝合组中男性24例、女性6例；年龄14～67岁，平均33.8岁。既往有鼻部手术史以及其他慢性疾病的患者除外。所有患者不伴有鼻窦炎、鼻息肉；术前出凝血时间均在正常范围内；均无口服糖皮质激素(简称激素)及鼻喷激素治疗。研究通过医院伦理委员会讨论，患者及其家属知情同意。

1.2 方法 手术均在全身麻醉下进行。术前以利多卡因加肾上腺素纱条收缩鼻腔黏膜。填塞组在鼻内镜下进行鼻中隔偏曲矫正术+下鼻甲骨折外移。手术结束时用2条鼻腔硅胶通气管(长约8 cm、内径0.6 cm、外径0.8 cm)行鼻腔填塞，术后2 d取出通气管。缝合组在鼻内镜下行鼻中隔偏曲矫正术，术后进行鼻中隔贯穿缝合。根据参考文献[4-5]报道的鼻中隔连续缝合法及改良从前向后到从后向前的回路式缝合法进行缝合。方法如下：使用Storz 0°鼻内镜系统，薇乔(Vicryl 4/0)可吸收角针进行缝合。弯曲的角针矫正水平，持针器平行于针的尾端夹持，于左侧鼻中隔切口的前下方进针贯穿至鼻中隔右侧前下方；再于出针处平行上方进针，于左侧鼻中隔切口的前上方出针，向后在鼻中隔切口后方约5 mm左右平行进针，贯穿至右侧，沿右后上进针贯穿至左侧中鼻甲前；再于左侧后下进针贯穿至右侧，沿右侧前下返回贯穿至左侧；再行“W”形缝合至鼻中隔切口的后下端，与前下端进针处留线打结关闭(图1)。然后行双侧下鼻甲骨折外移。术后不填塞，术后2 d清理鼻腔。

1.3 术后评估 术后以视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS；0分为不难受，10分为极为不适难以忍受)评估患者主观不适感，同时估算出血量。嘱患者记录术后2 d内最难受时的评分。不适感包括以下4个方面：疼痛、鼻塞、睡眠困难、溢泪。出血量估算以患者用纸巾擦拭1次鼻血的张数(每张纸巾擦拭1次鼻血约为0.3 mL)进行记录。术后门诊随访时记录患者有无再次出血、鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、粘连、局部感染等情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。填塞组和缝合组之间疼痛、鼻塞、睡眠困难、溢泪指标的比较采用独立样本t检验，术后鼻腔粘连及鼻中隔血肿发生率的比较采用四格表卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义(P＜0.05)。

2 结果

2.1 术后不适感及出血情况 术后2 d，患者疼痛、睡眠困难、溢泪、鼻塞、出血5个方面的VAS详见表1，除了鼻塞、出血差异无统计学意义外，在疼痛、睡眠困难、溢泪3个方面，填塞组的VAS评分均明显大于缝合组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 缝合组和填塞组术后主观不适VAS评分(分，±s)

表1 缝合组和填塞组术后主观不适VAS评分(分，±s)

组 别主观不适出血疼痛 鼻塞 睡眠困难 溢泪填塞组 7.40±2.185.57±2.497.40±1.835.77±2.084.91±3.82缝合组 1.53±1.575.90±2.993.30±3.220.93±1.624.82±4.82 P 值 ＜0.05 0.640 ＜0.05 ＜0.05 0.936

术后2 d内填塞组和缝合组的鼻腔渗血量分别为(4.91±3.81)mL和(4.82±4.81)mL,差异无统计学意义(t=0.08，P=0.936)。填塞组术后鼻中隔血肿2例、缝合组1例，差异无统计学意义(P=1.000)。2组患者均在清理鼻中隔淤血后给予膨胀海绵填塞，2 d后取出，均未再发。

2.2 术后随访 术后所有患者鼻中隔居中，无遗留偏曲(图2)。术后第2天，填塞组撤除鼻腔通气管后鼻塞、疼痛、溢泪、睡眠困难等症状明显缓解。2组患者均可见鼻中隔黏膜及下鼻甲黏膜水肿，表面可见纤维素样物渗出，给予鼻腔冲洗及鼻喷糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗。术后1周门诊复诊，2组患者术后均无鼻腔出血，其中填塞组中2例、缝合组中1例患者感觉鼻腔轻度间断性疼痛，给予心理疏导，1个月后复诊时再无鼻腔疼痛主诉。填塞组中3例、缝合组中2例有鼻塞不适，告知患者加强鼻腔冲洗及鼻喷激素。2组术后均无鼻中隔穿孔和鼻腔粘连，鼻腔黏膜无明显水肿，鼻道内可见少许干痂。缝合组患者给予缝线拆除。

术后1个月，2组患者无疼痛、出血，其中填塞组1例和缝合组1例仍有间断夜间鼻塞不适，给予心理疏导及鼻喷激素治疗。2组患者鼻腔通畅度良好，鼻腔黏膜无明显水肿，鼻道无干痂附着。

图2 术后鼻内镜下观察鼻腔情况 A.术后即刻；B.术后1周；C.术后1个月。

3 讨论

鼻中隔偏曲是由于鼻中隔软骨及骨偏向一侧，造成患者出现鼻塞、鼻出血、头痛等鼻部症状，应行鼻中隔偏曲矫正术予以治疗。传统鼻中隔矫正术在头灯额镜下操作。随着鼻内镜技术的开展与推广，鼻内镜下行鼻中隔矫正术使得手术更精细，患者痛苦更轻微；但是鼻内镜术后鼻腔填塞也给患者带来巨大的痛苦，术后填塞材料从凡士林油纱条到膨胀海绵、纳吸棉及使用鼻腔硅胶通气管[6]，都是为了减轻患者术后疼痛，提高其舒适感，但是各种材料都有其优缺点。纳吸棉会减轻患者术后疼痛，但是价格昂贵，加重了患者的经济负担；鼻腔硅胶通气管改善了患者的鼻腔通气，但术后鼻腔胀痛及溢泪症状明显，而且术后因置入鼻腔通气管而未及时有效清理分泌物，造成干痂堵塞，降低了其改善鼻腔通气的功能，甚至有些患者频繁打喷嚏导致鼻腔通气管脱落，鼻中隔术后血肿也常有发生。鼻中隔矫正术后进行贯穿缝合[4]极大地减轻了患者的术后痛苦。国内在此基础上的改良“之”字形缝合[5]是一种从后向前的缝合方式，缝合前尾端打结并带有一小块膨胀海绵起到固定作用，缝到前端后在鼻前庭皮肤再打结固定，鼻中隔前端切口再另行缝合。

我科在总结分析经典缝合技术的基础上，进行了更为有效、方便的缝合方式，即从前向后、再从后向前回路式一针到底的缝合方法(图1)。此方法避免了贯穿缝合鼻中隔黏膜后，再重新缝合鼻中隔前端切口，因此避免了重复打结操作，使手术操作更加高效；尾端不必打结挂固定子，避免了术后固定子处粘连鼻腔分泌物干痂而造成患者术后的刺激症状。本研究表明，缝合组的疼痛、睡眠困难、溢泪症状比填塞组改善明显，差异有统计学意义；而在鼻塞、鼻出血方面差异无统计学意义。分析原因，鼻塞是由于术中操作造成鼻腔黏膜肿胀从而影响鼻腔通气，而术后出血程度与术中的严密止血有关。另外，伴鼻中隔偏曲的患者一般都会有对侧下鼻甲肥大，因此鼻中隔矫正术后需要对下鼻甲进行处理。下鼻甲处理方式包括下鼻甲部分切除、鼻吸切钻切除或等离子射频消融，不同的手术方式术后反应不同。本研究中对所有患者均采用下鼻甲骨折外移术，通过缩小下鼻道空间而扩大鼻腔总鼻道的有效空间，手术无创面、出血少，避免了不同干预方式对术后反应的影响。

综上所述，鼻中隔黏膜贯穿缝合术符合现代医学微创、快速康复的理念，极大地减轻了患者的痛苦和经济负担，同时也为日间手术的开展提供了良好的技术保障。