不同健康教育在鼻内镜术后患者中的应用

倪杨 韩宇 卢涵宇

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031)

慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻咽喉科的常见病和多发病，在药物治疗无效的情况下，可应用鼻内镜手术治疗。鼻内镜手术可以改善鼻窦引流，使鼻用药物易于进入窦腔[1]。然而，鼻内镜术后常出现术腔结痂、分泌物积聚、黏膜充血及水肿等不良反应，从而导致鼻腔黏膜功能减退。术后鼻腔冲洗作为促进黏膜恢复的治疗方式之一，对于鼻内镜术后切口的愈合尤为重要[2]。在鼻内镜术后需要进行鼻腔冲洗的患者中，有相当一部分为青年男性[3]。由于患者大多在职，日间工作较忙，且男性患者往往较粗心难以坚持每日鼻腔冲洗到达规范的时间和次数。同时，文化程度的不同也会影响患者对问题的理解和认识。目前病房出院健康教育方式包括护士口头传授、发放健康教育单及微信公众号推广，虽然其中包含了鼻腔冲洗的方法、注意点等，但患者往往在刚出院的一两周内可以坚持规范的鼻腔冲洗，而随着时间的延长，依从性也大大降低。在门诊工作中发现，许多因鼻窦炎、鼻息肉接受鼻内镜手术的患者术后鼻腔冲洗的依从性较差，往往在门诊随访鼻内镜检查时发现术腔大量结痂和鼻腔分泌物聚集。究其原因，常常是患者没有严格遵从在住院期间接受的鼻腔冲洗健康教育，自行减少冲洗次数，缩短冲洗时间，不按照规范冲洗乃至提前停止鼻腔冲洗。目前国内外尚未见对鼻窦炎鼻息肉术后患者进行复诊时鼻腔冲洗教育的相关研究，希望依托我院在此类患者收治上的经验优势，探究出适合于鼻窦炎、鼻息肉患者鼻内镜术后的健康教育方式，并探索合适的宣教方式对患者依从性、就诊满意度以及主观舒适度、客观症状等方面的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 采用随机对照实验设计的方式。研究纳入了2017年4月～2018年3月间符合纳入标准的术后患者共90例。纳入标准：鼻内镜检查及症状符合慢性鼻窦炎、鼻息肉诊断，手术者为同一位主任医师。排除标准：术后鼻腔活动性出血；术前填塞非可吸收材料；同时接受或接受过鼻中隔或脑脊液鼻漏手术；其他不适合接受术后鼻腔冲洗的患者。术后初次复诊，将90例患者随机平均分入干预组和对照组。

1.2 方法 ①常规宣教组：传统口头宣教方式宣传出院常规健康教育、出院指导，包括饮食、活动、用药、鼻腔冲洗的方法和注意事项。②门诊强化性宣教组：在常规护理基础上，门诊复诊首次向患者发放自制鼻腔冲洗宣传折页，针对鼻腔冲洗常见问题进行解答；在首次复诊后的2、4、8周给予电话或微信随访督促患者进行鼻腔冲洗并进行随访。

在第1次门诊随访时，患者填写调查问卷的第1部分，包括患者一般资料，医师评估患者的术前CT评分。3个月第2次复诊时比较2组在鼻腔冲洗依从性、主观症状、冲洗相关知识掌握度、内镜下鼻腔黏膜愈合情况方面的差异。其中，术者门诊进行鼻内镜下黏膜愈合情况打分，问卷形式评估患者鼻腔冲洗依从性、主观症状的差异，并口头询问评估患者关于鼻腔冲洗相关知识的掌握，对6个问题按照掌握与不掌握打分。

宣教折页分冲洗重要性(术腔清洗阶段清除痂皮及分泌物，黏膜转归阶段减轻鼻塞、湿化黏膜，上皮化完成阶段黏膜消肿、创面愈合)、冲洗要点和注意事项3个部分，图文并茂、通俗易懂，方便各个年龄阶层的患者阅读(图1)。

鼻腔冲洗调查问卷内容包括一般资料，如编号、姓名、性别，年龄、诊断、术式和手术日期等；患者依从性评估包括冲洗频率，何时开始减少冲洗次数等。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估患者主观症状严重程度(鼻塞、鼻内异味、面部疼痛、流涕)以及客观术腔状况(鼻内痂皮程度、鼻内分泌物、黏膜愈合程度)。鼻内痂皮程度：0分，基本无痂皮；1分，少量痂皮；2分，大量痂皮。鼻内分泌物：0分，未见分泌物；1分，少量分泌物；2分，大量分泌物。黏膜愈合程度：0分，完全愈合，黏膜光滑，上皮化好；1分，愈合尚可，黏膜尚光滑，部分上皮化；2分，黏膜粗糙，上皮化差。从鼻腔冲洗液配置、冲洗液温度、冲洗次数、体位、冲洗与用药先后顺序、冲洗并发症等方面询问患者对冲洗的掌握程度。共6个问题，按照回答正确或错误分别记录每一题的情况。

1.3 统计学处理 在最后一位患者随访结束后收集数据进行分析。采用方差分析检验2组样本之间的差异，再进行两独立样本t检验或秩和检验，采用卡方检验(Fisher精确检验)比较观察组与对照组部分指标率的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息 完成随访并提交合格问卷的患者共84例。其中干预组39例，男性22例(56.4%)、女性17例(43.6%)；年龄19～69岁，平均48.5岁；术前CT Lund-Mackay评分10.39分。对照组45例，男性27例(60%)、女性18例(40%)；年龄20～64岁，平均51岁；术前CT Lund-Mackay评分8.98分。出院后从未进行鼻腔冲洗7例，在1个月内减少冲洗次数12例，15例在出院后1～3个月逐渐减少冲洗次数。

2.2 依从性比较 干预组在术后3个月时每日冲洗＞1次的占57.1%，对照组占14.2%(表1)，Fisher精确检验示P=0.001，可以认为门诊强化性宣教对患者鼻腔冲洗的依从性产生影响(表1)。

图1 宣传折页

表1 2组患者依从性比较

2.3 主观症状和鼻腔条件比较 84例患者的主观症状VAS均值分别为鼻塞3.11分(95%CI：2.25～3.97)，流涕2.08分(95%CI：1.21～2.95)，头面部疼 痛 1.29分 (95%CI：0.52～ 2.05)， 脓 涕 3.36分(95%CI：2.48 ～ 4.23)，嗅觉减退 3.01 分 (95%CI：1.90～4.12)。Mann-WhitneyU检验显示：鼻塞(P=0.007)和鼻内干痂(P=0.041)在干预组中要明显优于对照组，其他症状和鼻腔条件的比较结果在2组中差异无统计学意义。

2.4 鼻腔冲洗相关知识掌握情况 针对2组分别询问对鼻腔冲洗相关知识的掌握情况，结果显示，在鼻腔冲洗次数、鼻腔冲洗与用药先后顺序、鼻腔冲洗并发症3个问题中，接受门诊强化性宣教的患者知识掌握率要显著高于对照组(80%vs54%，P＜0.05；91%vs69%，P=0.01；73%vs18%，P＜0.01)。详见表2。

表2 鼻腔冲洗相关知识掌握情况(n/%)

同时，比较依从性较好的患者(术后3个月时每日冲洗≥1次)与依从性较差的患者对鼻腔冲洗相关知识的掌握情况发现，前者的答题准确率要显著高于后者的答题准确率(82.3%vs62.5%，P＜0.01)。

3 讨论

鼻腔冲洗是通过泵或喷雾器将等渗或高渗盐水溶液送入鼻腔的一种治疗方法，经常用于治疗鼻窦疾病，主要作为其他治疗方法的补充进行，并且已经被证明在鼻内镜术后可以显著改善患者的黏膜转归[4-5]。因此，提高鼻内镜术后患者对鼻腔冲洗的依从性显得尤为重要。关于如何提高患者对治疗的依从性，康冬梅等[6]发现采用宣传单加视频的方式可以提高门诊颞下颌关节紊乱病患者的依从性及治疗满意度；陈小明[7]则证实电话回访式健康教育可以改善脑卒中患者预后；潘海卿等[3]则发现多媒体教育结合康复日记干预能改善鼻咽癌放射治疗患者的康复训练依从性，甚至提高生存质量；梁磊等[8]发现微信教育可以提高慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的家庭氧疗依从性。可见，恰当的患者教育方式对提高各类疾病患者的出院后治疗依从性具有重要作用。

笔者门诊随访时发现患者依从性较差的原因主要有2方面。一方面是患者的遗忘导致依从性差，另一方面则是患者主观意愿决定了依从性。有学者[9]研究发现在临床试验中有30%左右的患者因遗忘而导致较差的依从性，在鼻内镜手术后，遗忘也是部分文化程度较低或者年龄较大的患者缺乏依从性的重要原因。另一方面，患者的主观意愿决定的依从性则更为复杂，这些患者可能低估了鼻腔冲洗对术后康复的重要性，甚至认为手术结束即是治疗结束。因此在本研究中，我们在干预组中采用宣传折页，电话及微信联合宣教的方式，对患者术后门诊随访时进行强化健康教育，一方面提醒患者术后需要进行鼻腔冲洗，并且每4周进行1次提醒，告知冲洗方式；另一方面在宣传折页中加强鼻腔冲洗对术后恢复重要性的宣传，希望解决这2方面原因导致的依从性较差的问题。最终在3个月门诊随访时干预组的患者鼻腔冲洗次数要显著多于对照组，并且这些患者对于鼻腔冲洗次数，与用药先后顺序以及鼻腔冲洗并发症等问题的了解程度更好。而这些效果带来的依从性强化，也获得了更好的预后转归，减少了患者鼻塞症状以及内镜下干痂的出现。

本研究采用随机对照研究，存在以下缺陷：一方面，患者的失访可能造成最终结果的选择偏倚；另一方面，本研究没有对所有患者的手术范围及使用的术后药物进行分析，可能存在一定程度的混杂偏倚。这2种偏倚可能导致最终研究结果的可靠性降低。这项随访时间为3个月的研究结果证实门诊随访时的鼻腔冲洗教育对提高患者鼻腔冲洗的依从性具有显著效果。同时，根据随访时的内镜检查及患者症状评估，我们可以认为门诊强化性鼻腔冲洗教育对患者鼻腔冲洗的改进，可能减少患者鼻塞症状以及鼻内干痂的出现。

试题1.答案：D。肥厚性脉络膜疾病包括：PCV，CSC，肥厚性脉络膜新生血管病变(PNV)，肥厚性脉络膜色素上皮病变(PPE)，视乳头旁肥厚性脉络膜血管病变(PPS)。肥厚性脉络膜疾病的特点主要以脉络膜厚度增加为主要特点，目前对于脉络膜具体厚度的定义尚无统一定论，大部分以270 μm为界限。该定义的设定对于临床治疗及预后有一定的指导意义。

试题2.答案：B。对于CSC合并CNV与湿性AMD的鉴别不能单单依赖于脉络膜的厚度，临床研究发现部分I型AMD的患者脉络膜厚度增加，故不能以脉络膜的厚度去鉴别2种疾病。

试题3.答案：D。目前OCTA还不能取代ICGA诊断PCV，第一，OCTA无法观察到活动性的指标；第二，对于息肉的血管性特点现在还有待于进一步的研究，所以单靠观察血管形态学特点无法取代ICGA。