利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮及干燥综合征伴难治性自身免疫性血小板减少症的临床分析

刘锐，李晶晶，刘秋红，高忠恩

（苏州市中医医院，江苏 苏州）

0 引言

自身免疫性血小板减少症是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematous，SLE)和干燥综合征(sjogren’s syndrome，SS)的常见合并症。常规治疗方案为大剂量甲泼尼龙冲击，静脉用免疫球蛋白和免疫抑制剂等治疗，多数患者可获得临床和血液学的缓解，但仍有少数患者不能维持血小板稳定在相对安全水平。近年有很多研究发现B细胞在SLE及SS的发病机制起到了很重要的作用，B细胞清除治疗(B cell depletion therapy，BCDT)最早应用于血液系统疾病，近几年逐渐应用在自身免疫病，作为BCDT中最重要的药物之一，利妥昔单抗（rituximab，RTX）能特异性杀伤CD20表达阳性的B细胞，近十年来有很多研究表明[1,2]，应用标准剂量RTX(375 mg／m2)或小剂量RTX(100 mg)治疗SLE合并自身免疫性血小板减少症患者均可以取得良好短期疗效。但RTX治疗的长期疗效仍不明确，本研究对合并难治性自身免疫性血小板减少症的SLE或SS患者采用两种不同剂量治疗，进行长期随访研究，并对RTX长期治疗的有效性和安全性进行评价，为临床治疗SLE或SS合并难治性自身免疫性血小板减少症提供新的思路。

1 资料与方法

收集2010年1月至2018年12月苏州市中医医院风湿科住院使用利妥昔单抗治疗的SLE及SS患者9例，并长期随访，女性6例，男性3例。其中SLE患者6例，SS患者3例。年龄18-52岁，平均(36.11±11.88)岁，病程24-120周，平均(51±54)周。在治疗过程中除1例患者因跌倒后脑出血死亡外，我们对除其以外的患者进行了长时间的临床观察。SLE患者均符合美国风湿病学院(ACR，1997)SLE分类标准，SS患者均符合2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准。严重血小板减少[3]定义为外周血血小板计数＜20×109/L，或者血小板计数＜30×109/L，并伴有自发性出血倾向，所有患者予甲泼尼龙冲击治疗(1 g/d，共3d)，人免疫球蛋白(20 g/d，共5 d)，并联合免疫抑制剂(环磷酰胺、长春新碱、硫唑嘌呤、环孢菌素等)治疗无效。所有患者本人或合法代理人均签署书面知情同意。

2 实验室检查

在基线和各次随访时检查全血细胞计数、补体C3和C4、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)、淋巴细胞亚群(CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞数)。

3 治疗方案

RTX 100 mg，1次/周静脉注射，使用l-4次，或RTX单次静脉滴注500 mg，使用l-4次。口服糖皮质激素在半年内逐渐减至最小维持剂量(≤泼尼松等效剂量7.5 mg/d)。记录合并使用的其他细胞毒药物。首次应用RTX后第1、2、3、4、8、12、24、36、48、72、96、120周随访，而后每年随访1次。

治疗后疗效评价标准：①完全有效（complete response，CR）：治疗后血小板计数≥100×109/ L且无出血；②部分有效（partial response，PR）：治疗后血小板计数≥30×109/ L，并且比治疗前血小板数增加2倍,同时没有出血倾向；③无效：治疗后血小板计数＜30×109/ L，或者治疗后血小板数小于治疗前的2倍或者伴有出血。起效时间从第一次静滴RTX 开始计算。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%。复发是指有以下情况之一：①治疗后患者疗效为完全有效，但在随访过程中出现血小板＜100×109/ L或者发生出血症状；②患者治疗后取得部分有效，但在随访过程中出现血小板＜30×109/ L或者血小板小于治疗前2倍或者出现出血症状。

4 结果

4.1 血小板治疗后变化情况

所有患者最长观察336周，如图1所示，从用药第1周就开始出现不同程度的血小板上升，3例患者达到PR。在第4周血小板全部明显上升，均达到PR。在第8周有2例患者达到CR,除1例死亡外，余6例均达到PR，在治疗后24周，有3例患者达到CR。9例患者治疗情况见表1。

图1 9例患者治疗后血小板变化情况

表1 9例SLE及SS患者治疗情况

4.2 RTX 治疗后用药

所有9例患者，除1例死亡外，其他8例患者经RTX治疗后，在36周内激素菌减少至维持量（≤7.5 mg / d）。同时所有患者均联合使用相对弱效的免疫抑制剂（如羟氯喹、甲氨蝶呤）维持即可巩固病情。

4.3 血清学指标变化

9例患者治疗前CD19+细胞计数为（0.289±0.088）× 109/ L ，除1例死亡外，在第1次RTX 静脉滴注治疗后所有患者的CD19+细胞数均出现下降，4 周时降至（0.204±0.862）×109/ L,较治疗前明显下降（t=5.194,P＜0.001）,8 周时达低谷（0.061±0.028）×109/L（t=7.435,P＜0.05）。大多数患者维持较低CD19+细胞计数水平至第48周，此后逐渐回升，最长的患者在320周仍未恢复到治疗前水平。8例患者中有1例复发，但其复发时CD19+B细胞计数仍低于治疗前水平。8例患者的C3，8周时0.6863±0.171,较前明显升高（t=3.286,P＜ 0.05）,C4，8 周时0.1938±0.132,较前明显升高（t= 3.286,P＜0.05）。但是我们发现所有患者的CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞数和免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）数值在RTX 治疗前后无统计学差异（P均＞ 0.05）。见图2、表2。

图2 9例患者治疗后血小板CD19+淋巴细胞变化情况

表2 8例患者RTX 治疗前后CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞数及免疫球蛋白的变化（±s）

表2 8例患者RTX 治疗前后CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴细胞数及免疫球蛋白的变化（±s）

指标 治疗前 治疗后4 周 t P 治疗后8周 t P CD19+淋巴细胞数（×109／L） 0.289± 0.088 0.204±0.862 5.194 0.01 0.061±0.028 7.435 0.01 CD3+淋巴细胞数（× 109／L） 0.606±0.199. 0.701±0.138 1.048 0.329 0.524±0.265 0.657 0.523 CD4+淋巴细胞数（× 109／L） 0.401±0.105 0.392±0.105 0.44 0.673 0.382±0.091 0.834 0.432 CD8+淋巴细胞数（×109／L） 0.524±0.124 0.502±0.130 0.937 0.38 0.448±0.146 1.684 0.136 IgG（g / L） 7.986±4.867 7.376±4.185 2.058 0.079 8.058±4.597 0.190 0.855 IgA（g / L） 5.114±0.970 4.340±1.063 2.232 0.061 3.744±1.462 3.352 0.012 IgM（g / L） 2.261±0.724 2.275±0.623 0.398 0.703 1.9213±0.471 1.417 0.200 C3（g / L） 0.390±0.139 0.550±0.159 4.000 0.05 0.6863±0.171 3.286 0.013 C4（g / L） 0.0588±0.024 0.070±0.0185 1.567 0.161 0.1938±0.132 3.286 0.013

4.4 不良反应

1例患者在用药后，不慎跌倒后脑出血死亡。1例患者第1次使用时出现少许皮疹，第2次使用时出现发热、寒战，予地塞米松5mg静脉输注后缓解，而后停用药物。治疗过程中有2例出现轻度输液反应，在降低输液速度后，患者症状自行缓解，而后继续治疗时未再出现反应。1例患者用药后出现肺部感染,经过抗感染治疗后病情好转。其余未观察到严重不良反应。

5 讨论

血小板减少是SLE及SS患者最常见的血液系统表现之一，在SLE患者中，约7%-30%出现血小板减少，5%-10%患者会出现重度血小板减少[4]。在SLE及SS的发病机制中，B淋巴细胞起着至关重要的作用,B淋巴细胞可以导致多克隆抗体分泌,并产生自身抗体。RTX是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，它在与B淋巴细胞上的CD20抗原结合后，可以启动介导B细胞溶解的免疫反应,使B细胞消亡，从而消除了体液中的抗体来源，使抗体介导的疾病得到缓解。

早在2007 年著名学者Provan 等[5]发现用小剂量RTX（100 mg / 周× 4 次）治疗常规治疗无效的原发免疫性血小板减少症患者，在所有7 例患者中4 例达完全有效。而后学者Chen 等[6]尝试用小剂量RTX 治疗10 例SLE伴难治性血小板减少患者,观察12 周时，60%的患者达完全有效。近几年来RTX在SLE及SS的治疗中使用越来越广泛。但利妥昔单抗在临床中的使用还不够广泛，未得到足够的关注。在本文中予RTX治疗后，所有患者血小板较前均明显升高，原发病SLE及SS得到了极好的控制，极大地改善了患者症状。

本研究纳入9例病例均为难治性血小板减少症，所有患者在RTX治疗前均使用大剂量糖皮质激素及多种免疫抑制剂治疗，均未取得好的治疗效果。 但在使用RTX治疗后，在第8周和第36周时分别有22.2%和44.4%的病例达到CR，临床疗效与RTX治疗ITP相仿。同时我们发现RTX起效时间较短，在首次应用以后1周时33.3%病例达到PR，8周时近90%病例达到CR或PR。有研究发现，RTX2种起效模式[7]，一种叫快速起效模式：通常发生在治疗早期，在给药1-2次后出现，在第6-10d可以达到峰值，一般认为主要是通过补体介导的细胞毒作用途径起作用；另一种被称为迟发起效模式，一般发生于治疗开始后第6-8周，而后迅速达到峰值，但是这种起效模式的机制尚不完全清楚，一般认为迟发起效模式及疗效持续的机制和清除B细胞克隆有关。这与本文中观察的结果基本相符。我们也观察到在RTX治疗后，B细胞计数早期下降速度较快，但在此之后速度逐渐减慢并逐渐回升，尤其是第12周后明显回升。其机制可能为由于原B细胞并不表达CD20，在RTX治疗后未被杀伤，而后原B细胞逐渐发育为成熟B细胞而起作用。但我们也发现尽管大多数患者的B细胞计数持续缓慢的上升，但均未恢复至基线水平。有学者研究发现[8]，若大部分B细胞恢复后为纯真B细胞，则病情较少复发；若大多数恢复为记忆B细胞，则病情复发的可能性就会增大。此外，有研究[9]报道多次使用RTX治疗可提高缓解率并可以使病情长期缓解。

在9例患者中，有4例使用标准剂量（包括死亡1例），5例使用小剂量治疗。使用两种不同剂量RTX治疗后B细胞数目和恢复趋势并没有很大的差异，提示这两种剂量治疗效果相似。在本研究中，我们发现有部分患者B淋巴细胞未达清除状态,但疾病活动度基本稳定,由此我们推测RTX还可能通过其他途径来调节免疫。在本研究中，血清免疫球蛋白水平未发生显著改变，可能是因为浆细胞不表达CD20，尽管RTX治疗清除了B细胞，但浆细胞未受到影响。

国外学者[10]在研究中发现SLE患者使用标准剂量的RTX治疗在24周时，激素的使用总量明显低于安慰剂组,在本研究中，所有患者在36周内均逐渐减少激素剂量至维持量（泼尼松≤ 7.5 mg / d）,说明RTX可以减少激素使用量。此外,我们发现大多数患者在RTX治疗后可以有效控制病情,仅予少量相对弱效的免疫抑制剂（如羟氯喹、甲氨蝶呤等）联合维持治疗即可巩固病情,说明RTX还可以减少其他免疫抑制剂的使用[11]。

在既往的研究中,没有明确的证据显示RTX会直接导致患者死亡、发生癌症,其不良反应的发生率与其他免疫抑制剂相比并没有明显升高。而且患者对RTX治疗多数都能耐受,仅少数患者因为病情加重或严重不良反应而放弃治疗。RTX最常见的不良反应为输液反应，主要表现为皮疹、瘙痒、畏寒发热、寒战、低血压和支气管痉挛等。还会有血液系统表现，主要为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，发生率分别是4.2%、1.7%和1.1%。其中尤其要注意虽然极为罕见，但RTX也可以诱发急性重症血小板减少[12]。其他少见的不良反应包括感染加重、心血管事件和肝肾功能损害等。本研究中，1例患者死亡，患者死亡原因为脑出血，但患者在死亡之前有外伤史，没有明确依据表明其脑出血和用药相关。其他患者中，只有1例患者出现了过敏反应，2例出现轻微输液反应，均为使用标准剂量患者，可能与RTX剂量大，治疗过程中导致大量B细胞死亡有关。RTX使用时最严重的并发症是严重感染，特别是真菌感染和结核，尤其是在使用过多种免疫抑制剂和激素的患者中最容易发生。本研究中1例患者因病程较长，并对常规治疗反应不佳，先后接受过大剂量激素及多种免疫抑制剂联合治疗，在RTX治疗期间出现了肺部感染，经抗感染治疗后好转。所以建议在应用RTX治疗时，应特别重视预防感染，尽量避免多种免疫抑制剂联合使用。

从以上分析和结果来看，对于SLE或SS合并难治性自身免疫性血小板减少症，RTX与众多二线药物比较具有毒性较小、疗效较好、起效较快、长期疗效稳定的特点，其作为脾切除的替代治疗方案值得推荐，是一种较有前景的治疗方案。但我们发现虽然RTX对B细胞具有明显的清除效应，并不是所有患者均有效且不能防止其复发，而且在CR、PR患者中部分病例持续反应时间仍较短。目前尚缺乏关于RTX治疗SLE和SS的大规模对照研究，以进一步证实其长期疗效和安全性。对于复发病例怎样治疗、怎样选择用药最佳时机及剂量、初治者能否应用RTX仍是今后RTX治疗中需要深入探讨的课题。