超声检测卵黄囊在瘢痕妊娠治疗决策中的应用价值

吴东垣，宫 兵（通讯作者），宋薇薇，杨 兵，李玉华

（吉林市中心医院 吉林 吉林 132011）

瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎着床于剖宫产子宫瘢痕处[1]，属于异位妊娠的少见类型，约占异位妊娠发病率的0.15%～5%，约占妊娠总数的6%[2-3]。我国剖宫产率长期居于世界首位，因而剖宫产瘢痕妊娠发病率也较高，加之目前开放二胎政策，瘢痕妊娠发病率进一步升高的可能性很大。若不能及早发现、诊断并合理处置，将造成很大危害，甚至并发大出血等情况而危及生命[4]。笔者收集本院2017年1月至2018年9月明确诊断瘢痕妊娠病例64例，观察超声表现，着重检测胚囊及卵黄囊的位置及其与瘢痕的关系，据此分型，比较不同类型瘢痕妊娠治疗措施的不同及其疗效，探讨超声在瘢痕妊娠治疗决策中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选自吉林市中心医院妇产科2017年1月—2018年9月的住院患者，年龄22～44岁，平均（31.7±2.8）岁，停经时间5～12周，孕周5～20周，平均（14.8±2.1）周。所有患者均有剖宫产手术史，其中停经后下腹部疼痛8例，阴道不规则流血24例，于外院行人流术后阴道出血较多转入我院者1例。全部患者均行血β-HCG化验和超声检查，明确诊断为剖宫产瘢痕妊娠。

1.2 检查方法

1.2.1 经腹部超声检查：患者充盈膀胱，检查者应用腹部探头（频率200MHz）扫查子宫与两侧附件，着重观察CSP位置、大小、与峡部前部及膀胱后壁关系，卵黄囊位置、血流，宫腔、盆腹腔积液等情况。

1.2.2 经阴式超声检查：患者排空膀胱，取截石位，检查者于无菌避孕套放入适量耦合剂，探头（频率5～7.5MHz）置于避孕套内，送入阴道后，扫查子宫与两侧附件，着重观察CSP位置、大小、与峡部前部及膀胱后壁关系，卵黄囊位置、血流，宫腔、盆腹腔积液等情况。

1.2.3 诊断标准：（1）胚囊（包块型）位于膀胱与子宫前壁之间；（2）宫内、宫颈管无/有胚胎组织；（3）胚囊型，矢状面孕囊与膀胱间仅有菲薄肌层（＜5mm）甚至无肌层(肌层连续中断)；（4）CDFI：切口血流丰富、阻力减低；（5）阴超探头轻压胎囊，未见其从宫颈内口水平离开[5]。

2 结果

根据超声表现，将瘢痕妊娠病例分为胚囊型（57例）、包块型（7例）。根据胚囊位置分为两型：①胚囊完全/大部分位于切口瘢痕处，小部分位于宫腔内：I型；②大部分位于宫腔内，小部分位于切口瘢痕处：II型。根据卵黄囊的位置，分为两型：卵黄囊位于瘢痕处：a型，卵黄囊远离瘢痕处：b型。两者结合，综合分型如表1所示。

表1 胚囊位置分型

其中，Ia类患者治疗上需终止妊娠（通过注药、栓塞、手术等方式），Ib类患者观察或终止妊娠（通过吸宫、刮宫、注药等方式），IIa 类患者治疗上采取吸宫方式，IIb类患者维持观察或吸宫。经过随访，上述患者恢复良好。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠时剖宫产术远期并发症，属于少见而特殊类型的异位妊娠，其可能机制为：胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。是剖宫产远期并发症之一[5]。有文献报告，我国剖宫产率约为46.5%[6]，可以预想，随着二胎政策的放开，此比例还将继续升高，因而瘢痕妊娠的发病率也必将升高。如果瘢痕妊娠不能得到早期诊断和恰当处置，可能并发子宫穿孔破裂、大出血等情况而危及生命。因此，应用超声及其它化验检查早期发现诊断瘢痕妊娠并根据超声特点合理分型，选择恰当的治疗方案尤为重要。本研究着重应用超声检测胚囊与卵黄囊的位置，根据胚囊位置分为两型：①胚囊完全/大部分位于切口瘢痕处，小部分位于宫腔内：I型；②大部分位于宫腔内，小部分位于切口瘢痕处：II型。根据卵黄囊的位置，分为两型：卵黄囊位于瘢痕处：a型，卵黄囊远离瘢痕处：b型。两者结合，综合分为Ia型、Ib型、IIa型、IIb型。Ia类患者治疗上需终止妊娠（通过注药、栓塞、手术等方式），Ib类患者观察或终止妊娠（通过吸宫、刮宫、注药等方式），IIa 类患者治疗上采取吸宫方式，IIb类患者维持观察或吸宫。

4 结论

超声检查，特别是着重检测胚囊和卵黄囊的位置，据此分型，可以明确诊断瘢痕妊娠并选择最佳的治疗方案，从而避免不必要的手术损伤，减轻患者痛苦、减少医疗费用，具有重要的应用价值。