结构化护理规程在预防EICU患者失禁相关性皮炎中的应用

程人佳 赵文静 张庆红 王飒

1北部战区总医院急诊医学部 110016；2中国医科大学附属盛京医院滑翔院区急诊科，沈阳 110022

失禁相关性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是一种炎性皮肤病，当皮肤暴露于尿液或大便等潮湿环境时，皮肤的完整性遭到破坏，导致继发感染、疼痛和皮损〔1〕。IAD不仅会发生在会阴、肛门等处，而且在皮肤褶皱、腹股沟、臀部或阴囊等处也均可发生。IAD还可以延伸到大腿内侧和大腿后并常会伴随一些感染，如念珠菌病、金黄色葡萄球菌皮炎等〔2〕。因此，护理好IAD患者对于医院护士来说是一个每天都要面对的挑战。但是，IAD难于鉴别，其临床表现为皮肤呈鲜红色，常发生在污物暴露处，感染后伴有炎性斑丘疹或卫星疹。有研究报道，IAD易与Ⅱ期压疮混淆〔3〕，因此在临床工作中对护理人员的要求更高，护理需更加细致认真。王正英等〔4〕通过研究发现，细致全面的综合护理干预可以降低失禁患者发生IAD的风险，改善患者的生活质量。近年的研究发现，IAD在住院患者中的发病率有显著差异，但在EICU患者中发生IAD的概率最高，约为30%～50%〔5〕，因此本实验针对重症监护室发生失禁的患者进行研究，采取一种新的结构化的护理规程对失禁患者进行护理，通过与既往住院患者病例进行比较分析，探讨新开展的结构化护理规程预防重症监护室失禁患者发生IAD的效果，为其他护理人员提供临床参考。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2015年7月至2018年7月北部战区总医院入住EICU的患者416例作为研究对象，采用历史对照方法分为两组，2015年7月至2016年7月收治的患者152例作为对照组，2016年8月至2018年7月收治的患者264例作为试验组，剔除护理人员1个月培训考核期内及入住EICU后在研究过程中死亡的患者病例数。纳入标准：①年龄>18岁；②入住EICU时间>24 h；③伴有大便失禁和(或)小便失禁；④会阴部、骶尾部、臀部无皮炎及压疮等皮肤损害；⑤家属对本研究知情同意并自愿参加。排除标准：①过敏性体质者；②有皮肤病、色素沉着等因素影响观察皮肤状况者。其中，男236例，女180例；平均年龄(59.72±12.77)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1护理人员的培训与考核 由1名造口治疗师和1名熟悉IAD护理的专业护师对全科内所有护理人员进行培训，共6次，每次2 h。培训课程为PPT讲授理论知识4次，实际操作流程与细节2次。培训结束后考察护理人员IAD风险评估能力、IAD与皮肤皱褶处皮炎、压疮等皮肤问题的鉴别、IAD严重程度的评估能力、IAD干预工具不同等级之间的具体处理措施、皮肤护理产品与辅助红光照射设备的使用、肛门引流袋的使用等。理论考核1次，实际操作考核1次。未合格的护士继续上课1次，3 d后再考核1次。授课护师在1个月的观察期内对所有护理人员进行口头考核，验证护理人员评分能力、识别IAD能力等情况。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2护理措施 (1)对照组：采用常规EICU护理方法，患者身下垫一次性吸水中单，当发现粪便或尿液污染时，护士及时更换一次性吸水中单，湿纸巾蘸温水清洗污物，卫生纸擦干，动作轻柔，勿来回擦拭，护士根据经验判断是否需使用皮肤保护剂。(2)试验组：采用新开展的结构化护理规程进行护理，具体方法如下。①评估患者排便情况：责任护士于患者入住EICU后根据布里斯托大便分类法评估患者大便类型与记录每日排便次数〔6〕。②评估患者发生IAD危险性：责任护士认真观察患者的皮肤情况及了解患者入住后24 h内大便情况。根据会阴部风险评估量表(PAT)对患者进行首次IAD风险评估〔7〕。评分1～3分者继续观察，常规护理；评分4～6分者每 4 h 评估大便状况及患者肛门和会阴部皮肤情况，设立IAD评分记录板，立于患者床头，每班交接；评分≥7分者实施干预措施，护士每2 h评估1次患者大便状况及患者肛门和会阴部皮肤，设立IAD评分记录板，立于患者床头，每班交接。护士向家属交代患者有发生失禁性皮炎的风险。③建立护理工作评估小组：IAD风险评估大于7分以上的患者，责任护士上报给本组负责人。负责人实行每日两次查房，向责任护士了解患者的具体护理措施，整合护士记录下的各种数据，评估患者基本情况。④制订个体化护理方案：针对入住EICU后发生IAD的患者，责任护士上报负责人，与负责人两人评估患者IAD分度，共同制订个体化护理方案。

1.2.3制定IAD分度标准 ①轻度：局部皮肤完整、干燥，无脱皮与碎屑，颜色发红或呈粉色，触诊皮温升高，疼痛明显；②中度：局部皮肤通红，散在点状出血、水疱、脱皮，触之发热，疼痛明显；③重度：局部皮肤通红或呈暗红色，斑块状脱皮，并伴有渗液或出血；④真菌性皮疹：见于IAD各期，受累皮肤边界出现丘疹样红色斑点，患者主诉瘙痒或习惯性抓挠。

1.2.4IAD相应分级的具体护理措施 ①轻度：患者皮肤红肿处不要摩擦、受压。清洗患者皮肤时最好具备清洁、保湿及保护功能的三合一产品，如无上述产品，使用pH<6.5的温度适宜的弱酸性清洗剂，蘸净污物，禁止擦拭，柔软毛巾蘸干。每两小时使用1次皮肤滋润剂(赛肤润、尿素霜等)。患者有需求时可使用一次性尿不湿等产品，但注意使用时间不宜过长，无需求时尽量使局部皮肤暴露，嘱患者进行膀胱与直肠功能锻炼，找出失禁原发诱因。②中度：包含上述措施。避免摩擦，禁止使用粘性敷料。轻柔地去除大便等污物，再涂抹氧化锌等产品。必要时采取相应的隔离措施，重点易受侵害区域皮肤使用皮肤保护剂或皮肤保护膜。③重度：包含上述措施。增加翻身次数，便后间隔涂抹赛肤润与造口粉各3次，以便形成皮肤局部屏障，防止大便污染物接触受损皮肤。使用收敛剂，如碱式醋酸铝。避免潮湿，必要时留置导尿管，使用肛门引流袋等处理措施。④真菌性皮疹：使用抗真菌的粉剂或药膏。轻拂多余药粉，防止局部皮肤结块。实施IAD各期治疗措施。定期检查患者是否有鹅口疮或真菌性阴道炎等疾病，如有发现，及时告知主管医生并对症护理。

1.2.5评价护理效果 对于IAD风险评估大于7分的患者及已发生IAD的患者，责任护士每两小时评估1次患者皮肤状况及病情变化，认真记录并每班交接。若局部皮肤情况持续7 d没有改善或连续3 d进行性恶化，请造口治疗师会诊，给予指导意见。

1.3统计学方法

2 结果

将两组患者未发生IAD及发生IAD后相应分级的情况采用卡方分析进行比较，两组在未发生IAD、轻度IAD、中度IAD、重度IAD及真菌性皮疹方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)。将两组患者总体IAD情况行等级资料非参数秩和检验，组间比较差异有统计学意义(Z=3.531，P=0.000)。见表2。

表2 两组患者干预后发生IAD情况比较〔n(%)〕

3 讨论

EICU患者大多病情危重，多数患者伴有排便和(或)排尿障碍，并且长期卧床，极易发生IAD。有研究显示，大小便功能障碍是发生IAD最重要的独立危险因素〔8〕。护理人员在临床工作中对于压疮、皮炎的治疗较为关注，对IAD的认识程度稍显不足，预防意识也比较淡薄〔9〕。根据2012年国外研究调查，49%的护理人员当面对危重患者失禁时没有明确的应对方案〔10〕。同样，2016年我国有研究〔11〕也调查了6个省10所三甲医院的674名护士，最后也同样认为临床护理人员缺乏IAD的有关知识，操作不规范，急需制订一个标准化的IAD防治规程。IAD患者护理的困难之处在于缺乏系统全面的护理规程，导致护士对IAD发生的预警不够、发生IAD后没有明确的规程作为参考，进而无法对患者做出及时有效的处理措施。

Bliss等〔12〕对1918名失禁人群进行研究，发现结构化护理能够预防IAD发生。Hall等〔13〕通过比较研究，认为在患者未发生IAD时就预先对会阴部皮肤进行护理，能够降低患者会阴部皮肤的损害，防止IAD的发生。我国学者也进行了同样的研究，贾静等〔14〕对80例EICU患者进行皮肤的结构化护理，同样也认为能够降低IAD的发生。由此可见，制定一个结构化、系统的护理规程对于护士护理失禁患者至关重要。该研究试验组根据制定的结构化护理规程进行诊断、评估、分级、处理等，整个规程并不复杂，实施进行顺利。该院实行后，护士的工作有了具体明确的方向，发生各种情况后也有详细的应对措施，建立组长查房制度，能够及早发现忽视的风险隐患。两组患者一般资料均无统计学差异，具有可比性。试验组与对照组相比，中、重度及真菌性皮疹的发生率均下降，未发生与轻度IAD比例升高。试验组每个IAD分级下的情况均与对照组具有统计学差异，并且总体来看也具有统计学差异。

综上所述，实行IAD的结构化护理规程后，患者的IAD发生率明显下降，发生中重度IAD患者的人数减少，结构化护理规程具有临床意义，可以为其他临床护理人员提供参考。

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