胸腔镜直视下肋间神经阻滞在胸腔镜下肺叶切除患者中的应用

徐华阳，周小平，程功文

(1．九江学院附属医院 麻醉科；2．九江学院附属医院 心胸外科，江西 九江 332000)

胸腔镜手术已广泛应用于肺部疾病的外科治疗，相比传统的开胸手术，胸腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快及住院时间短等优势。但胸腔镜术后急性疼痛仍然是一个不容忽视的问题。既往的研究发现多数接受胸腔镜患者术后仍有中-重度疼痛[1]。既往的观点认为罗哌卡因是用于神经阻滞镇痛最常用方法之一，但由于胸椎硬膜外穿刺难度大、失败率高，并且阻滞平面不易控制容易出现严重并发症，限制了临床推广应用。

近年来，前锯肌平面阻滞(serratus plane block,SPB)应用于临床，但该技术需要设备、技术、人员的支持[2]。竖脊肌平面阻滞(erector spine plane,ESP)也开始应用于临床[3]，也需要在超声引导才能达到预期的效果。随着胸腔镜等微创手术技术的推广和普及，在我国，特别是我省，很多基层医院没有超声，如何保证术后镇痛效果仍然是个难题。在通过胸腔镜经胸内直视进行椎旁肋间神经阻滞[4]，全程都可在胸腔镜下进行，可以清楚的看见肋间神经。借助胸科手术钳可以将罗哌卡因直接注射到肋间神经附近，从而到达最佳的镇痛效果。本研究旨在通过对比胸腔镜辅助直视下肋间神经阻滞术用于术后镇痛时对患者的镇痛效果、术后并发症的影响，来探讨胸腔镜辅助直视下肋间神经阻滞术的可行性，现将研究方法和结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究收集2019年6月至2020年5月在九江学院附属医院心胸外科行择期胸腔镜下肺叶切除术患者的相关资料，手术前均完善了实验室检查、影像学检查及肺功能等。患者相关纳入标准如下：(1)患者年龄年龄16～76岁；(2)按美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)手术持续时间1～3小时；(4)完成疼痛视觉评分和Prince-Henry术后疼痛评分；(5)签署了本次临床研究的知情同意书。排除标准：(1)关键资料不完整或缺失；(2)既往有过开胸手术病史；(3)罹患有精神类疾患或服用精神类药物；(4)长期服用止痛类药物；(5)术中或术后出血严重并发症，影响麻醉术后指标评估。本次研究经过九江学院第一附属医院医学伦理委员会评估并批准执行。

1.2 麻醉方法

患者入手术室后常规连接心电图、血压、脉搏氧饱和度。开发上肢静脉通路或者深静脉通路，常规诱导：咪达唑仑注射液0.05 mg/kg,舒芬太尼0.005-0.006 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，罗库溴铵注射液0.6 mg/kg.均插左侧双腔气管导管。麻醉维持：诱导气管插管后两组通过调节丙泊酚的靶控输注浓度2.5～3.5μg/mL使BIS值维持在40～60之间， 持续泵注顺阿曲库铵(0.4～0.6 mg/kg.h)维持肌肉松弛以及舒芬太尼维持术中镇痛。 两组均调节呼吸参数， 以容量控制型机械通气进行机械通气， 使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～40 mmHg。

1.3 研究分组

采用数字表随机方法将100例患者平均随机分为2组，即实验组和对照组，每组50例。手术结束后，实验组患者运用经胸腔镜直视定位行肋间神经阻滞，采用0.375%罗哌卡因4 mL在切口及其上下各1个肋间神的椎旁阻滞，术后舒芬太尼0.05 mg+氟比洛芬酯注射液200 mg+帕洛诺司琼0.25 mg+生理盐水配至100 mL镇痛。对照组单纯病人自控镇痛(Patient controlled analgesia，PCA),方案同观察组。PCIA设置参数均为：负荷量2mL，持续输注量1 mL/h，单次按压量0.5 mL，锁定时间30 min。

1.4 术后处理

术后麻醉复苏室复苏，待患者完全清醒后均鼓励患者咳嗽排痰，术后第1天鼓励患者下床活动，清晨复查血常规及肝肾功离子，并于当日行胸部 X 线检查，观察患者肺复张情况。如患者肺复张良好，且嘱患者用力咳嗽时未见明显气泡产生，24 h内胸腔引流管引流量小于 200 mL，则拔除胸腔引流管。抗生素于术前 30 min使用一次，术后根据抗生素使用原则继续或调整抗生素使用。

1.5 监测指标

1.5.1 疼痛评估

观察两组患者在于术后1h、2h、4h、8h及12h的疼痛程度，采用疼痛视觉评分法评估。视觉模拟评分法(Visual Analogue Score,VAS)疼痛评分(0分，切口无痛；1～2分，切口偶有轻微疼痛；3～4分，切口常有轻微疼痛；5～6分，切口偶有明显疼痛但可忍受；7～8分，切口常有明显疼痛但仍可忍受；9～10分，切口剧烈疼痛无法忍受)。

1.5.2 镇痛评估

对于疼痛评分大于 4 的患者进行临床处置，给予地佐辛 5mg/次肌肉注射。分别于术后1h、6h、12h、24 h、48 h、72 h 行疼痛评分并记录。

1.5.3 麻醉术后不良反应

记录患者是否出现恶心、呕吐、眩晕、过度镇静、皮肤瘙痒等不良反应。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料

按照上述纳入标准和排除标准，共有100例患者参与此项临床研究。按照数字表随机法分配，每组50例。患者的相关资料见表1所述。结果显示两组患者在年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史及手术时间参数比较均无统计学差异。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 术后镇痛效果比较

两组进行术后1h、6h、12h、24h及48h的VAS 疼痛评分比较，结果发现两组的术后疼痛评分差异多集中在6h-24h之间，而超过24h后两组的VAS 疼痛评分无显著差异，如表2所示。

表2 两组患者术后不同时间段 VAS 评分比较

进一步分析两组患者对地佐辛用量进行分析，在术后因患者疼痛追加地佐辛用量上，实验组(8.56±7.62 mg)显著小于对照组(21.35±5.41 mg)患者的用量，且二者对比具有统计学意义(P=0.032)，而且地佐辛持续时间在实验组(18.54±5.29 h)显著短于对照组(24.62±7.21 h)，两组比较也具有统计学差异(P=0.017)，如表3所述。

表3 两组患者术后所需地佐辛用量比较

2.3 术后并发症比较

我们也进行了两组患者术后并发症的比较，包括术后恶心呕吐、眩晕、过度镇静、皮肤瘙痒等比较，结果显示对照组患者的恶心呕吐和眩晕的比例较实验组显著升高，具有统计学差异；而过度镇静和皮肤瘙痒在两组之间比较无统计学差异，结果如表4所示。

表4 两组患者术后并发症比较

3 讨论

在临床工作中，开胸手术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome,PTPS)仍然是胸腔镜术后快速康复障碍，尤其对老年患者，术后疼痛已成为增加术后病死率的重要因素，也是引起许多术后并发症的原因[5]。随着腔镜的发展，胸腔镜手术已广泛应用于肺部疾病的外科治疗，相比传统的开胸手术，胸腔镜手术具有创伤小，术后疼痛程度低，术后恢复快，住院时间短等优势。但胸腔镜术后急性疼痛仍然是一个不容忽视的问题。胸腔镜手术因患者手术切口与部位的损伤和炎症反应致使疼痛介质大量产生和集聚[6]，加上术后放置的胸腔闭式引流管的刺激及固定导管从而产生疼痛，既往研究观察到术中肋间神经损伤亦是引起疼痛的重要原因[7]。虽然胸腔镜手术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优点，但Liu等研究发现多数患者术后仍有中-重度疼痛[1]。患者因疼痛不愿咳嗽、咳痰和深呼吸，将影响呼吸道分泌物的排除，易出现术后通气功能障碍，诱发低氧血症、高碳酸血症、肺部感染、肺不张、心律失常等并发症[8]。特别是计划行肺切除术的患者，伴随肺组织切除后肺功能的减损，这些并发症更易发生。术后疼痛也导致患者在麻醉苏醒室滞留时间延长，心血管和呼吸系统并发症增加，降低患者舒适度和满意度[9]，进而影响患者术后早期康复，延长住院时间，增加住院费用，也不符合舒适化医疗的发展趋势。所以，充分的手术后镇痛是快速康复外科中的一项重要举措。也有很多学者采用超声定位下的肋间神经阻滞进行麻醉。Wang W[10]等采用B超引导下的胸膜神经阻滞对患者术后镇痛的有效性和安全性，他们的结果表明是安全有效的[10]。

在本项研究中，在实验组患者中，我们采用了胸腔镜直视下进行定位行肋间神经阻滞，采用0.375%罗哌卡因4 mL在切口及其上下各1个肋间神的椎旁阻滞，术后舒芬太尼0.05 mg+氟比洛芬酯注射液200 mg+帕洛诺司琼0.25 mg+生理盐水配至100 mL镇痛，同时与单纯的镇痛组进行比较，结果显示了实验组患者的术后疼痛更易被缓解，且需要更少的止痛药物。从两组患者术后疼痛和止痛药物比较分析来看，患者疼痛多集中在术后6-24 h之内，实验组患者虽疼痛较对照组疼痛有所缓解，但仍有部分患者需镇痛药进行干预。因此，胸腔镜直视下肋间神经阻滞并不能完全缓解疼痛。在不良反应中比较，我们发现实验组患者与对照组患者比较，恶心、呕吐及眩晕的发生比例偏低，具有一定的优势。此外，通过对比胃肠道并发症比较，在今后的胸腔镜术后干预中，也提示我们应重视患者术后恶心及呕吐的并发症，必要时给予预防性用药，提高麻醉后患者的满意度。