髂筋膜阻滞对老年股骨头置换术病人镇痛效果及认知功能的影响

刘勤勉，翟信英，尹桂元，黄茂生

（揭西县人民医院麻醉科，广东 揭西 515400）

股骨颈骨折（femoral neck fracture）是老年骨科常见病，临床上以外科手术为主要治疗手段，最常见手术方式为股骨头置换手术。老年患者由于各器官系统功能退行性改变，加之术前常合并多种内科疾病，给麻醉手术带来严峻挑战。股骨头置换手术创伤较大，术后切口疼痛明显，疼痛导致患者出现应激反应，可出现术后血流动力学波动，严重者可导致心血管不良事件发生，影响患者预后。疼痛限制患者早期康复锻炼，影响患者术后恢复效果[1-4]。以往股骨头置换多采用静脉镇痛或硬膜外镇痛，两种镇痛方法均有一定不足。静脉镇痛实施简便，但镇痛效果较差且阿片类药物不良反应如恶心呕吐发生率高，硬膜外镇痛效果较好，但镇痛期间患者容易出现低血压，特别在老年患者存在一定风险，加之股骨头置换术后需要常规抗凝，近年来硬膜外镇痛在这类患者使用受到明显限制[5-9]。随着超声引导神经阻滞技术在围术期应用，腹股沟韧带上髂筋膜阻滞技术被应用于下肢手术麻醉或镇痛，主要阻滞腰丛支配下肢运动及感觉的3 个重要分支，包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经，本研究旨在探讨超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对老年股骨头置换术病人镇痛效果及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年5 月～2020 年5 月在揭西县人民医院行单侧股骨头置换术的患者100 例，随机分为N 组和C 组，每组50 例。N 组男26 例，女24 例，年龄65～85 岁，平均年龄（75.68±6.24）岁；美国麻醉医师协会分级（ASA 分级）：Ⅰ级12 例，Ⅱ级30 例，Ⅲ级8 例；体重指数19～24 kg/m2，平均体重指数（22.28±1.19）kg/m2；C 组男30 例，女20 例，年龄65～88 岁，平均年龄（77.28±7.21）岁；ASA 分级：Ⅰ级11 例，Ⅱ级33 例，Ⅲ级6 例；体重19～25 kg/m2，平均体重指数（22.42±1.13）kg/m2。两组性别、年龄、ASA 分级、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入组患者及家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①诊断为“单侧股骨颈骨折”，拟行“单侧股骨头置换术”；②年龄大于65岁；③体重指数18～25 kg/m2；④由同一组骨科医生完成手术。排除标准：①严重中枢神经系统疾病；②严重心血管系统疾病；③严重呼吸系统疾病；④严重肝肾功能异常，凝血功能障碍；⑤椎管内麻醉穿刺禁忌证、髂筋膜阻滞禁忌证；⑥研究中有关药物过敏史、慢性疼痛疾病史、药物滥用史或酗酒史；⑦术前存在认知功能障碍，无法配合完成各项指标评估。剔除标准：①围术期出现严重心血管不良事件发生；②髂筋膜阻滞失败者；③椎管内麻醉失败需更改麻醉方式者。

1.2 方法 两组术前禁食8 h，禁饮2 h，不使用麻醉前用药，入室后常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、心率等，开放上肢静脉通路，输注复方乳酸钠林格氏液，均采用L3～4椎间隙腰硬联合麻醉，术后采用静脉自控镇痛。N 组患者在腰硬联合麻醉前在麻醉准备室行超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞，C 组不行髂筋膜阻滞。

超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞：C组患者取仰卧位，下肢稍外展，使用索诺声EDGEⅡ便携式超声仪及配套的高频线阵探头进行扫查，探头方向与下肢长轴平行，放置在髂前上棘与耻骨联合连线中外1/3 处，调整探头确定并将腹股沟韧带图像置于超声显示屏中间，腹股沟韧带头侧可见腹内斜肌，尾侧可见缝匠肌，深面为髂腰肌，髂腰肌表面强回声则为髂筋膜，髂筋膜间隙位于髂腰肌与髂筋膜之间，超声图像上呈现为“领结征”。常规消毒铺巾，探头涂抹耦合剂并用无菌套包裹，在探头尾侧进针，采用平面内穿刺技术，穿刺过程实时显示针尖，针尖跨越“领结”到达髂筋膜下方髂腰肌表面，回抽无血无气后注射0.15%罗哌卡因（AstraZeneca AB，H20140763，10 ml∶100 mg）30 ml，注射时可见局麻药扩散，30 min 后用酒精法测试股神经支配区有无出现感觉阻滞平面，未测出感觉阻滞平面者则退出本研究，N 组患者测试感觉阻滞平面后转送至手术间内进行腰硬联合麻醉。

两组在手术间内进行腰硬联合麻醉。选取L3～4椎间隙，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，待穿刺针到达硬膜外腔，并用负压试验确认后使用25G 腰麻穿刺针穿入蛛网膜下腔，见脑脊液回流顺畅后，注入0.5%罗哌卡因1.5 ml（1%盐酸罗哌卡因0.75 ml+脑脊液0.75 ml），置入硬膜外导管并妥善固定。两组术后行静脉自控镇痛，舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，H20054172，1 ml∶50 μg）100 μg+托烷司琼（山东益康药业有限公司，H20052675，5 ml∶5 mg）4 mg 用生理盐水稀释至100 ml，输注速度2 ml/h，单次自控量为0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、出血量、输液量、尿量，术前、摆放侧卧时、术后2、6、24 和48 h 疼痛VAS 评分，术后48 h 舒芬太尼使用总量、按压镇痛泵次数，术前、术后1、3、7 天的认知功能情况及术后48 h 内恶心呕吐、眩晕发生情况。采用简易精神状态评价量表（MMSE）评估认知功能（满分30 分，27～30 分为正常，＜27 分为认知功能障碍），术后评分较术前评分降低≥2 分判断为术后认知功能障碍（POCD）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理，正态分布计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、出血量、输液量、尿量比较 两组手术时间、出血量、输液量、尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组不同时间点疼痛VAS 评分比较 N 组患者摆放侧卧位、术后6、24 h 疼痛VAS 评分低于C 组（P＜0.05），两组术后2、48 h 疼痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组手术时间、出血量、输液量、尿量比较（）

表1 两组手术时间、出血量、输液量、尿量比较（）

表2 两组不同时间点疼痛VAS 评分比较（，分）

表2 两组不同时间点疼痛VAS 评分比较（，分）

2.3 两组术后镇痛泵使用情况比较 N 组患者术后48 h 舒芬太尼使用总量、按压镇痛泵次数低于C 组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组不同时间点MMSE 评分比较 N 组术后1、3天MMSE 评分高于C 组（P＜0.05），POCD 发生率低于C 组，两组患者术前、术后7 天MMSE 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组术后镇痛泵使用情况比较（）

表3 两组术后镇痛泵使用情况比较（）

表4 两组不同时间点MMSE 评分及POCD 发生率比较[，n（%）]

表4 两组不同时间点MMSE 评分及POCD 发生率比较[，n（%）]

2.5 两组术后48 h 内恶心呕吐、眩晕发生情况比较两组术后48 h 内恶心呕吐、眩晕发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后48 h 内恶心呕吐、眩晕发生情况比较[n（%）]

3 讨论

股骨颈骨折是老年骨科常见病，最常见手术治疗方式为股骨头置换手术。术后切口疼痛给老年患者带来不良影响，限制患者康复活动，降低手术治疗效果。老年患者行股骨头置换术后实施良好镇痛，抑制机体应激反应，促进患者早期活动，显著提高术后康复质量。股骨头置换传统多采用静脉镇痛，静脉镇痛实施简便对肌力影响小，镇痛药物用量较小，镇痛效果较差，如若要获得良好镇痛效果则需要提高镇痛药物用量，随之镇痛期间不良反应发生率较高，患者恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制给围术期安全性带来一定挑战[1-3]。

近年来随着超声技术发展，区域神经阻滞被广泛用于各类手术镇痛[10-12]。下肢神经支配主要来自于腰丛神经分支股神经、股外侧皮神经、闭孔神经以及骶丛神经分支坐骨神经、股后皮神经。股骨头置换手术切口支配区主要来自股神经、股外侧皮神经、闭孔神经，如果分别阻滞这三支神经以往需要进行三点注射，局麻药用量大且穿刺增加患者不适感。随着筋膜间隙阻滞技术发展，髂筋膜阻滞被广泛用于下肢术后镇痛，股神经、股外侧皮神经、闭孔神经走形于髂筋膜间隙里，通过髂筋膜阻滞能阻滞三支神经冲动传导，达到镇痛麻醉作用。本研究中N 组在实施椎管内麻醉前进行髂筋膜阻滞，阻滞后摆放侧卧位行椎管内麻醉，N 组患者疼痛VAS 评分低于C组，提示髂筋膜阻滞能减轻股骨头置换术患者麻醉前体位摆放时疼痛。N 组患者术后6 h、术后24 h 疼痛VAS 评分、术后48 h 舒芬太尼使用总量、镇痛泵按压次数低于C 组，提示髂筋膜阻滞能为股骨头置换术患者提供良好术后镇痛，减少术后阿片类药物应用。两组术后2 h 疼痛VAS 评分无明显差异，可能与腰硬联合麻醉作用未消退有关。

术后认知功能障碍是老年患者麻醉常见并发症，其发病机制不全尚未完全清楚，一般发生在术后1 天，在术后1 周恢复正常[13-17]。本研究中N 组术后1、3 天MMSE 评分高于C 组，N 组POCD 发生率低于C 组，可能与N 组患者接受髂筋膜阻滞，在围术期获得良好镇痛有关。

综上所述，超声引导腹股沟韧带上髂筋膜阻滞减轻股骨头置换术患者麻醉前体位摆放时疼痛，提供良好术后镇痛，减少围术期阿片类药物应用，降低术后早期POCD 发生率。本研究不足之处是样本量较小，髂筋膜阻滞剂量组单一，对患者疼痛和认知功能评估仅靠主观评分，下一步研究计划增加样本量，增加不同浓度罗哌卡因髂筋膜阻滞，并结合实验室指标进行POCD 发生率评估。