七氟烷在难治性抑郁症患者无抽搐电休克治疗中的作用

闵 源，夏晓琼，李元海

（安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

抑郁症（depression）是一种常见且具有破坏性的心理疾病，对公共健康有着巨大的影响，是全球致残的主要原因，全球大约有4.4%的人口患有抑郁症[1]。在抑郁症患者中尤以难治性抑郁症（TRD）最为严重，TRD 是指对两种或两种以上不同机制的抗抑郁剂或足疗程抑郁治疗均无效的抑郁症[2]。目前临床治疗TRD 主要以无抽搐电休克（MECT）为主[3]，而用于MECT 的麻醉药物几乎都是静脉注射药物，常用的有巴比妥类药物、依托咪酯或丙泊酚[4]；作为MECT 麻醉剂，它们一定程度会拮抗电流诱发的癫痫，影响抽搐的充分性，进而影响MECT 的疗效。研究表明吸入麻醉剂七氟烷具有一定的抗抑郁作用[5]。基于此，本研究将以七氟烷为麻醉剂的MECT 用于TRD 患者中，观察其临床效果及其与血清BDNF 浓度的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月～2020 年1 月安徽医科大学附属巢湖医院精神科收治的60 例TRD 患者作为研究对象，纳入标准：①年龄18～65 岁；②符合TRD 诊断标准[2]：符合DSM-V 中抑郁发作的诊断标准，既往对二种以上的抗抑郁剂足剂量、足疗程治疗无效；HAMD 评分≥20 分；排除标准：①脑血管畸形、动脉瘤、高血压或青光眼；②呼吸系统疾病、心脑血管疾病、颅内高压等并发症；③存在激素、酒精滥用史；④与麻醉剂有关的严重不良反应；⑤妊娠期妇女。根据随机数字表法将其分为七氟烷组（S 组）和丙泊酚组（P 组），各30 例。两组性别、年龄、病程、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准并与所有患者及家属签订书面知情同意书。

表1 两组一般资料比较（n，）

表1 两组一般资料比较（n，）

1.2 方法

1.2.1 术前准备：①所有患者在MECT 治疗前均接受了标准的临床评估并对所有患者进行了体格检查和必要的理化检查等；②患者治疗前禁食6 h，排空大、小便；③入室后患者取平卧位，开放静脉通道，监测ECG、MAP、SpO2。

1.2.2 治疗 患者在麻醉诱导前通过面罩以8 L/min的流速用100%氧气预氧5 min。预氧后，P 组静脉注射丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字号H20070378，规格：20 ml∶0.2 g）1 mg/kg，S 组在在吸入气体混合物中加入6%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字号H20070172，规格120 ml）。两组患者在麻醉开始后每隔15 s 评估1 次，观察是否对“睁眼”命令失去反应和睫毛反射丧失，在睫毛反射消失后，给予氯化琥珀酰胆碱注射液（上海旭东海普药业有限公司，国药准字号H31020599，规格2 ml∶0.1 g）1 mg/kg，给予面罩和100%氧气辅助通气。全身肌颤动消失后，置入口腔保护器，进行MECT 治疗，最高输送电荷量504 mc，输出电流0.9 A，频率10～70 Hz，脉冲宽度0.5 ms，最大刺激持续时间8 s。治疗结束后继续监护患者生命体征，直至患者麻醉苏醒评分达到6 分后返回病房。

1.3 观察指标 记录患者麻醉前基础MAP 和HR 以及电刺激后MAP 和HR 的峰值；由一名不了解麻醉研究的精神科医生使用汉密尔顿抑郁测量评分于MECT 前1 天和治疗后第1 次、2 次、3 次、4 次、6次、8 次评估患者的病情，再使用重复性成套神经心理状态测验量表（RBANS）[6]评估患者的认知功能水平；在治疗前1 天，第2 次、第4 次、第8 次治疗后，于上午7 时抽取患者空腹静脉血5 ml，离心分离，3000 r/min，20 ℃，10 min，储存于-80 ℃冰箱，然后利用双抗体夹心ELISA 法对BDNF 进行检测，ELISA 试剂盒购自厦门慧嘉生物科技有限公司，具体实验步骤严格按照试剂盒所附说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，两两比较采用成组t检验，前后比较采用配对t检验；计数资料采用（n，%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间MAP 和HR 比较 电刺激后，两组HR 和MAP 峰值均高于麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，S 组HR 和MAP 均高于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组血清BDNF 浓度比较 治疗后各时间点，两组血清BDNF 浓度与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组BDNF 浓度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 两组认知功能比较 治疗后，两组RBANS 量表各项目较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中两组视觉空间结构得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；S 组即刻记忆、语言、注意以及延时记忆得分均高于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组不同时间MAP 和HR 比较（）

表2 两组不同时间MAP 和HR 比较（）

注：与P 组比较，aP＜0.05；与基础值比较，bP＜0.05

表3 两组血清BDNF 浓度比较（，ng/ml）

表3 两组血清BDNF 浓度比较（，ng/ml）

表4 两组认知功能比较（，分）

表4 两组认知功能比较（，分）

注：与P 组比较，aP＜0.05；与治疗前比较，bP＜0.05

2.4 两组HAMD 得分比较 治疗后，两组HAMD 评分均降低，在各次治疗后S 组HAMD 总分均低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组HAMD 得分比较（，分）

表5 两组HAMD 得分比较（，分）

注：与P 组比较，aP＜0.05；与治疗前1 天比较，bP＜0.05

3 讨论

近年来，随着我国居民压力的增大，TRD 在人群的发病率越来越高。由于TRD 病情复杂且对抗抑郁药物耐受性差，MECT 是其首选的治疗方法。所有的MECT 手术都是在全身麻醉下进行的，因此麻醉剂的选择成为临床关注的重点。有研究表明精神类药物或麻醉剂辅助治疗可作为改善抑郁症患者MECT 疗效的重要途经[7]，如已经研究充分的氯胺酮和吸入麻醉剂异氟烷，被证明都具有潜在的抗抑郁作用[8，9]。本次选择七氟烷展开研究，主要基于七氟烷也有一定的抗抑郁作用。

关于七氟烷能否应用于抑郁症患者治疗，目前少有文献报道。但有动物研究表明，七氟烷暴露可以减轻慢性应激反应抑郁模型（UCMS）大鼠的抑郁行为[5]。Karege F 等[10]研究发现，小鼠脑组织中BDNF和血清BDNF 水平呈正相关，提示血清BDNF 能够反映脑部BDNF 水平的变化。本研究中S 组和P 组在各次治疗后血清BDNF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），与武屹爽等[11]观点符合，其认为UCMS 大鼠在七氟烷暴露前后海马和前额叶皮质区BDNF 水平几乎没有变化；但是也有研究表明七氟烷暴露能够增加大鼠海马组织BDNF 的表达水平。本研究结果还显示，七氟烷用于TRD 患者MECT 治疗起到了积极的效果，在使用七氟烷和丙泊酚麻醉进行MECT 治疗后，两组患者HAMD 分数均下降，且S 组HAMD 评分均低于P 组，第8 次治疗后S 组总分接近无临床抑郁标准（＜7 分），这表明七氟烷用于MECT 治疗可以降低患者出现抑郁心理、自杀等现象的概率。本研究中在电刺激之后两组的HR 和MAP 都升高，但S 组高于P 组，这表明七氟烷应用于MECT 治疗对患者的血流动力学影响更大，与Erdil F 等[12]研究结果一致。同时，治疗后两组患者的认知水平都有改善，在RBANS 测试中，两组除视觉广度方面基本一致外，S 组即刻记忆、结构言语、功能注意以及延迟记忆得分均高于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明七氟烷对患者认知功能水平的改善作用优于丙泊酚。

虽然七氟烷在MECT 治疗抑郁症中显示出积极的效果，但其机制尚不明确。Guo Z 等[5]研究显示，七氟烷是通过阻断HMGB1/TLR4 信号通路来发挥抗抑郁作用。武屹爽等[11]研究则认为七氟烷的抗抑郁与BDNF/TrkB 信号通路中TrkB 的磷酸化水平升高有关。Shao CZ 等[13]发现七氟烷麻醉可以调节miR-183 介导的NR4A2 来抑制大鼠海马神经干细胞和小胶质细胞的神经发生来减轻大鼠的抑郁状态。

综上所述，七氟烷能改善TRD 患者的认知功能，快速降低患者的HAMD 评分。但是临床应用中需要注意以下问题：①由于大多数MECT 手术都在精神科进行，使用七氟烷时，需要有排气系统，以防止七氟烷泄漏到空气中；②要达到MECT 的麻醉状态，七氟烷比丙泊酚更耗时，可能会导致患者烦躁不安；③使用七氟烷麻醉电刺激后患者HR 和MAP 升高幅度更大，在某些特殊情况下如缺血性心脏病或高血压控制不良的患者需要避免使用；④七氟烷能否提高患者BDNF 水平目前尚无定论，未来需要进一步研究证实。