超声引导肋间臂神经联合臂丛、锁骨上神经阻滞在肱骨近端手术中的应用

张建平，柴 彬，林全阳，张立丰，邱少钊，马保新 (厦门大学附属中山医院手术麻醉科，福建 厦门 361004)

肱骨近端手术，包括肱骨头骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、肱骨近端骨折，手术时所采用的切口大多为内侧切口，上端从肩峰下1～2 cm处偏内侧开始，向下向外沿三角肌内侧切开，下端止于三角肌止点(俗称“佩刀状”切口)。麻醉方法主要有全身麻醉(简称全麻)、神经阻滞麻醉或二者联合麻醉[1]，全身麻醉适用于大多数患者，但全身麻醉的费用较高，加重患者的经济负担，对于合并基础性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺炎等，不太适合全身麻醉，有可能加重患者肺部并发症，影响患者术后康复。如果合并肺部疾病的患者采用超声引导下神经阻滞方案，对呼吸循环影响较小，患者生命体征更加平稳，经济成本也较低。肱骨近端手术的神经阻滞方案争议较多[2-4]，主要原因是此区域神经处于颈、胸神经交汇处，对该区域的神经阻滞标准化操作方案缺少专家共识。本研究采用超声引导下臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞联合肋间臂神经阻滞用于肱骨近端手术，旨在为临床该类患者提供一个可靠的神经阻滞方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：经厦门大学附属中山医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书，选择我院2017年5月～2019年5月择期行肱骨近端手术患者100例，手术均采用肱骨近端内侧切口，ASA I或Ⅱ级，年龄20～70岁, BMI 18.0～28.0，无严重心肺疾患和并发症，无局部麻醉药物过敏史，无注射部位感染等。随机分为超声引导下神经阻滞组(超声引导组)和常规手法神经阻滞组(对照组)，每组患者50例，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。超声引导组患者麻醉方式选择超声引导下臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞联合肋间臂神经阻滞，对照组患者行解剖标志定位的臂丛神经阻滞和颈浅丛阻滞。

1.2神经阻滞方法：患者进手术后，开放外周静脉，给予患者心电监护。超声引导组患者麻醉方式选择超声引导下臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞联合肋间臂神经阻滞。超声引导下臂丛神经阻滞：患者仰卧位，头转向对侧，肩下可垫小枕。皮肤消毒，采用高频线阵探头，探头带无菌保护套。探头横向放置，采用由下而上的扫查方式，定位C6横突，采用平面内技术由外侧进针，将局部麻醉药物注射至肌间沟内。局部麻醉药物：0.4%罗哌卡因20 ml。超声引导颈浅丛锁骨上神经阻滞：探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘中点，大致平环状软骨上极水平可见颈浅丛位于胸锁乳突肌深部，此为阻滞部位。局部麻醉药：0.4%罗哌卡因8 ml。超声引导肋间臂神经阻滞[5]：平胸骨角位置即为第2肋，超声探头平行于胸骨放置，向外追踪第2肋，直到乳腺外上象限，注射位点在乳腺外上方第2肋前锯肌深层或浅层均可。局部麻醉药：0.4%罗哌8 ml。对照组患者主要行解剖定位臂丛神经阻滞和颈浅丛,阻滞。患者平卧去枕，头偏向对侧，在患侧肩下垫一薄枕，将上肢贴在身旁。在患者锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前中斜角肌和肩胛舌骨肌共同形成的三角间隙，三角形的底边能够感受到锁骨下动脉的搏动，穿刺点就在环状软骨水平。当体表标志确认后，进行皮肤消毒。在环状软骨水平的肌间沟处做局部浸润麻醉，将神经阻滞针经过皮丘垂直刺入，向下和向后各成45°，推进阻滞针的方向为C6横突方向。如果在这一过程中患者出现异感，则针尖接近神经丛，注入0.4%的罗哌卡因20 ml。颈浅丛阻滞：左手食指或拇指、食指固定皮肤，右手持阻滞针在 C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌筋膜下，注入0.4%的罗哌卡因8 ml。

1.3观察指标：观察和记录两组神经阻滞操作时间，神经阻滞起效时间，神经阻滞完善时间，神经阻滞持续时间，麻醉完善例数、不完善例数，麻醉方式更改例数，麻醉并发症。①切口皮肤感觉评分分为4级：0 级，感觉无减退； 1级，刺痛减弱；2 级，刺痛觉消失；3 级，触觉消失。2级、3 级评价神经阻滞完善；②麻醉并发症包括：呼吸困难、SpO2<90%、膈肌麻痹、声音嘶哑、Horner 综合征等。

2 结果

2.1两组患者的基本资料性别、年龄、体重、身高、ASA分级等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料

2.2麻醉效果评价：超声引导组患者中麻醉阻滞完善率为96%，而对照组的麻醉完善率为60%，两组都未更改麻醉方式，超声引导组神经阻滞起效时间快于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。神经阻滞操作时间和麻醉维持时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3并发症：两组均无出现局麻药中毒，气胸等严重并发症，超声引导组膈肌麻痹、声音嘶哑、Horner综合征发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。呼吸困难、SpO2<90%等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者麻醉效果评价

表3 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的4%～9%。肱骨近端骨折保守治疗效果差，临床上通常选择手术切开复位钢板内固定术，切开复位钢板内固定治疗移位肱骨近端骨折的总体疗效优于人工关节置换[6]。手术时采用的切口上端从肩峰下1～2 cm处偏内侧开始，向下沿三角肌内侧切开，下段止于三角肌止点[7]。笔者采用的超声引导臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞联合肋间臂神经阻滞用于肱骨近端骨折手术，国内临床报道较少，这也是笔者研究的创新之处。之所以采用这样的阻滞方式，跟神经支配区域有关。

锁骨上神经起源于C3～C4神经，分为内、中、外三组分支。锁骨上内侧神经分布于胸骨柄上部的皮肤及胸锁关节，锁骨上中间神经较大，跨过锁骨前面分布于遮盖胸大肌及三角肌上2/3 的皮肤及肩锁关节，并与上位肋间神经的皮支相连，锁骨上外侧神经斜过斜方肌外面及肩峰，分布于肩后部和上部皮肤。锁骨上神经属于颈浅丛的分支，精确阻滞的话，探头应斜轴位放置，一头放在环状软骨水平，一头放在颈外静脉和胸锁乳突肌交接部位，看到中斜角肌和颈外静脉之间的小眼睛就是锁骨上神经。如果难以寻找，可以超声引导下在C4水平行胸锁乳突肌后缘中点行颈浅丛阻滞。因为肱骨近端手术涉及肩峰端的切口和肱骨近端内侧，所以需阻滞锁骨上神经中间支。

根据神经解剖及走行和支配的区域可见，上臂内侧的皮神经支配，除臂丛神经分支臂内侧皮神经外，还有肋间臂神经支配[8]，肋间臂神经由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1肋间神经、第3肋间神经的外侧皮支组成，主要支配腋窝底部和上臂内侧，所以在肱骨近端骨折行内侧切口手术时，单纯使用臂丛神经阻滞往往无法达到完全阻滞。在手术切皮时，患者通常会产生剧烈疼痛，增加了患者的不适感，同时也增加了麻醉辅助用药的使用量，给笔者术中的麻醉管理带来了困难和风险，或有时不得不让外科医生行切口区域局部浸润麻醉来减轻切皮痛。

通过研究发现：只使用臂丛神经阻滞和颈浅丛阻滞来进行麻醉，麻醉效果有时不理想，主要是因为臂丛神经阻滞不能阻滞肋间臂神经。虽然可以静脉推注静脉麻醉药或让外科医生行手术区域局部浸润麻醉来完善麻醉效果，却给患者的麻醉管理带来不便，或让患者的信赖度降低。上臂内侧皮肤主要是肋间臂神经和臂内侧皮质神经共同支配，两者相互协调，密不可分。在肱骨近端骨折手术中，对照组患者由于肋间臂神经未被阻滞，这是导致患者疼痛的主要原因。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞、锁骨上神经阻滞联合肋间臂神经阻滞麻醉效果完善，患者的满意度高，保证手术顺利进行，值得临床推广。