右美托咪定滴鼻对小儿上睑下垂术苏醒期躁动及血流动力学的影响

肖广莉，刘和平，余桂芳 (.新乡医学院麻醉科，河南 新乡 4500；.新乡医学院第三临床学院麻醉科，河南 新乡 4500；.上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海 0999)

小儿先天性上睑下垂是临床常见的儿科眼科疾病之一[1]，其主要病因是由于患儿的上睑肌肉支配神经的先天性发育障碍，导致患儿的上睑位置较低[2]。小儿先天性上睑下垂不仅影响了患儿的美观，而且对患儿的心理健康造成了一定的负面影响[3]。目前，对于小儿先天性上睑下垂治疗最为有效的治疗措施是手术治疗，但是由于儿童年龄和心理的发育不成熟，在手术过程中，极易造成患儿的应激反应升高[4]，同时，在手术和创伤的刺激作用下，患儿的麻醉术后躁动情况升高，严重影响患儿的术后康复[5]。所以在手术中，及时对麻醉药品的调整，对于患儿的预后具有积极的意义，本院在对患儿的手术过程中，采用右美托咪定滴鼻联合七氟醚吸入麻醉，有效降低患儿的术后应激反应，提升麻醉效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究对象为我院2017年1月～2019年8月择期进行小儿先天性上睑下垂手术的患儿120例，其中男59例，女61例，年龄2～4岁，平均(2.83±0.18岁)，平均体重为(15.33±3.10)kg，按照随机分组原则，将上述患儿随机分为观察组和对照组，每组患儿60例，两组患儿的性别、年龄、体重之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患儿家属均签署知情同意书，并经医院伦理委员会论证通过。

患儿入选标准：纳入标准：①所有患儿均符合上睑下垂的诊断标准[6]；②患儿的病程在6个月以上；③无其他眼睛炎性反应；④患儿的年龄在2～4岁；⑤患儿的提上睑肌肌力在3 mm以下。排除标准：①合并有其他炎性反应，同时服用多种药物者；②糖尿病及肝功能异常患儿；③依存性较差患儿；④动眼神经损伤、提上睑肌断裂等原因造成的上睑下垂患儿。

表1 两组患儿的基线资料比较

1.2研究方法：两组患儿均行联合筋膜鞘悬吊术治疗，观察组患儿在手术过程中采取右美托咪定滴鼻联合七氟醚吸入麻醉，对照组患儿采取七氟醚吸入麻醉。

手术过程中，观察组患儿由麻醉师给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，2 μg/kg)生理盐水稀释后，给予患儿0.4 ml双侧鼻腔滴注。对照组患儿给予生理盐水0.4 ml滴注，随后患儿进入手术室后，对患儿采取面罩吸氧，吸氧参数设定为5 L/min，同时吸入体积分数为8%的七氟醚(厦门慧嘉生物科技有限公司，国药准字号：H20070172)，手术过程中，将七氟醚的体积分数调整为1%～2%进行麻醉维持，及时对患儿手术过程中的体动情况进行检测，若患儿出现明显的体动情况，及时提高七氟醚的体积分数3%，如果患儿的心率超过基础值的10%，也适当提高七氟醚的体积分数，当患儿的心率降低程度超过患儿的基础值20%，则给予患儿为0.02 mg/kg的阿托品注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20053311)，及时对患儿的呼吸情况进行检测，若出现患儿的经皮氧饱和度小于95%，则及时对患儿而采取同步间歇指令通气模式进行呼吸功能改善。手术完成后，将患儿送至恢复室。

联合筋膜鞘悬吊术：对患儿进行局部麻醉后，将患儿的病灶部位切开，将睑板前轮匝肌进行部分剪除，充分暴露睑板，切开患儿的眶隔，暴露提上睑肌腱膜，在睑板上缘5 mm处，将宽度为20 mm腱膜以及米勒肌进行分离并切开，尽量保证患儿的结膜层完整性。分离提上睑肌腱膜至上穹窿，在提上睑肌下暴露带有白色反光的联合筋膜组织，6-0可吸收线将该组织与患儿的睑板中上部位1/3处进行三针褥式缝合固定，眼睑的高度一般位于角膜缘下方1 mm，使用5-0快速可吸收线完成重睑缝合，关闭皮肤切口，观察患儿的眼睑外形满意后结束手术。

1.3观察指标

1.3.1两组患儿的血流动力学指标比较：分别对患儿手术前(T1)，手术开始后15 min(T2),手术结束拔管时(T3)以及手术后24 h(T4)患儿的心率、收缩压、舒张压之间的差异进行比较。

1.3.2两组患儿的镇痛情况比较：分别对两组患儿拔除面罩后的1 min、5 min、10 min采用改良版的加拿大东安大略儿童医院疼痛评分量表(m-CHEOPS)[7]以及PAED法[8]对患儿的疼痛情况进行评估。评估主要通过对患儿的哭闹程度(0分为无哭闹，1分为低声啜泣，2分为大声哭闹)、面部表情(0分为微笑，1分为正常，2分为疼痛表情)、讲话语言(0分为积极，1分为正常，2分为消极)、身体和肢体(0分为镇静，1分为正常，2分为手舞足蹈)。

1.3.3两组患儿的氧化应激反应比较：分别对两组患儿手术前以及手术后24 h静脉采血4 ml，离心(3 000 r/min，15 min)分离血清后，对比两组患儿血清肾素(Renin)、肾上腺素(E)、血管紧张素Ⅱ(ACEIⅡ)以及去甲肾上腺素(NE)含量之间的差异。

1.3.4两组患儿的苏醒时间、面罩拔除时间以及恢复室停留时间比较：分别对两组患儿的苏醒时间、面罩拔出时间以及恢复室停留时间比较。

1.3.5两组患儿的躁动情况比较：分别对两组患儿面罩拔除后的躁动情况进行比较。

2 结果

2.1两组患儿的血流动力学指标比较：通过对不同时点的患儿血压、心率的比较，两组患儿手术前，其舒张压、收缩压以及心率之间的差异无统计学意义(P>0.05)，术中以及术后，观察组患儿的舒张压、收缩压以及心率显著低于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿的血流动力学指标比较

2.2两组患儿的镇痛效果比较：分别对术后1 min、2 min以及5 min的PEAD以及m-CHEOPS进行比较，观察组患儿的PEAD以及m-CHEOPS评分显著低于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患儿的氧化应激反应比较：手术前，两组患儿的Renin、E、ACEIⅡ、NE之间的差异无统计学意义(P>0.05)，经过手术后，两组患儿的Renin、E、ACEIⅡ、NE水平均显著提升，且观察组患儿的Renin、E、ACEIⅡ、NE水平显著低于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患儿的镇痛效果比较分)

表4 两组患儿应激反应对比

2.4两组患儿的苏醒时间、面罩拔除时间以及恢复室停留时间比较：通过对两组患儿的苏醒时间、面罩拔除时间以及恢复室停留时间比较，观察组患儿的苏醒时间、面罩拔除时间以及恢复室停留时间显著低于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患儿的苏醒时间、面罩拔除时间以及恢复室停留时间比较

2.5两组患儿躁动情况比较：拔除面罩后，观察组患儿的躁动情况[1(1.67%)]显著低于对照组[8(13.33%)]，差异存在统计学意义(χ2=5.891，P=0.015)。

3 讨论

先天性上睑下垂是临床常见的儿童眼部疾病之一，不仅影响患儿的眼部美观，同时，随着患儿的疾病进展，可能会对患儿的视力造成严重影响[9]，所以，此类患儿一般建议早期进行手术矫正，但是，在手术过程中，由于患儿的上眼睑发育不成熟，其疼痛感耐受能力较差[10]，同时，手术过程中的创伤以及麻醉风险均可能对患儿的预后造成不良风险[11]。手术过程中，患儿的血流动力学指标，包括血压以及心率的变化，均可能会导致患儿的应激反应的升高或降低，同时，临床研究证实，在对患儿的手术过程中，患儿的哭闹、挣扎以及镇痛效果不良均与患儿的应激反应密切相关，在对患儿的麻醉过程中，往往由于镇痛效果的不佳，造成患儿的应激反应风险升高[12]，对于患儿的预后具有消极影响。所以，在手术过程中，及时对患儿进行麻醉手段的选择至关重要，常规对儿童手术过程中，选择面罩麻醉为主，在实际临床治疗中，通常对患儿的麻醉方式的选择主要原则是麻醉诱导过程要保证平稳，高效；在手术过程中，尽量保持镇痛镇静效果，降低患儿的应激反应；患儿的麻醉过程可控，对于患儿的呼吸抑制功效较小；术后患儿的麻醉效能较低，苏醒较快[13]。本研究中采用的七氟醚，其血气分配相关系数较低，所以在麻醉过程中，对于患儿的恢复时间较快，同时其麻醉深度的可控性较强，对于患儿术后的苏醒以及药物的残留具有积极的影响。但是，在对患儿使用七氟醚麻醉后，由于患儿血压的下降可以反射性地导致患儿的应激反应增加，同时，其显著的心血管抑制作用以及术后躁动发生率与七氟醚的使用量存在一定的量效关系，所以术后发生躁动，可能会与患儿的手术过程中的镇痛能力不足相关。本研究中通过对两组患儿的镇痛效果以及术后躁动情况的分析显示，单独使用七氟醚对患儿进行麻醉患儿的镇痛效果显著低于观察组，躁动情况显著高于观察组，分析认为，观察组在对患儿进行七氟醚面罩麻醉的过程中，同时对患儿进行右美托米定麻醉。临床认为右美托米定属于肾上腺素受体激动剂，其具有较高的选择性[14]，通过对患儿的去甲肾上腺素能神经超级化，进而达到对患儿的镇痛、镇静以及抗焦虑的作用，同时其对于患儿的呼吸抑制作用较小。本研究中，对患儿采取滴鼻的方式进行麻醉，其血药浓度较高，对于患儿的麻醉效果较好，而另外的研究显示，右美托米定对于患儿的黏膜刺激作用较小，所以在滴鼻麻醉过程中，对于患儿的影响较小。潘桂芳等通过对患儿的右美托咪定滴鼻联合七氟醚吸入麻醉的研究中发现，患儿的血流动力学指标波动较小，应激反应以及躁动情况发生率降低[15]，与本研究相互印证。

综上所述，在小儿上睑下垂术中采用右美托咪定滴鼻麻醉，患儿的苏醒期躁动显著下降，血流动力学指标显著改善，建议临床推广。