早期连续性血液净化治疗老年重症脓毒血症急性肾损伤效果及对患者死亡率的影响

谢 龙，伍民生，吴佩锺 (.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 5300；2.广东省东莞卫生学校，广东 东莞 52386)

脓毒症是一种全身炎性反应性综合征，由感染所致，在重症创伤、烧伤患者中极为多见，若未及时医治，随病情恶化，易造成休克、多器官衰竭，危及性命[1]。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是重症脓毒症并发症之一，发生率高达50%，是因脓毒性休克致肾脏缺乏灌注，导致急性肾小管坏死所致，是重症脓毒症患者死亡的危险因素之一[2]。我院选入2017年7月～2018年7月收治的90例重症脓毒症合并AKI老年患者设定研究对象，观察早期CBP的救治疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：采集我院2017年7月～2018年7月治疗的90例重症脓毒症合并AKI患者，选入标准：按照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[3]符合重症脓毒症诊断标准，并伴发AKI，尿蛋白定性检查显阴(++++)，K+>5.5 mmol/L，血pH值<7.35，血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)持续升高；自愿参加研究，签订同意书。排除标准：原发性肾脏疾病、免疫疾病、免疫抑制剂或糖皮质激素近期服药史、严重系统性疾病等患者。按不同治疗方案分为两组，观察组45例， 男21例，女24例，年龄58～84岁，平均(70.15±5.11)岁，病程3～7 d，平均(4.06±0.24)d；对照组45例，男23例，女22例，年龄57～86岁，平均(71.45±5.23)岁，病程3～10 d，平均(4.52±0.34)d。对比两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组施予抗感染、体液复苏、营养支持、血管活性药物等基础治疗。在基础治疗上，观察组实施连续性血液净化(CBP)治疗：选择连续性肾脏替代治疗(CRRT)连续血液净化系统，金宝二代(Prisma)机，M100滤器，面积0.9 m2；双腔导管从股静脉或颈内静脉置入，建立血管临时通路，治疗模式采取连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，12 h/次，血流量130～150 ml/min，透析液流量4 L/h，透析器12 h更换1次，连续治疗1周。在治疗过程通过监测患者血气、电解质、肾功能以调整透析液成分。抗凝依据患者出血倾向决定，若无出血倾向，普通肝素抗凝；如有出血倾向、无枸橼酸使用禁忌，则局部枸橼酸抗凝治疗。

1.3评定标准：采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评估病情程度，由年龄、急性生理学、慢性健康状态3项评分组成，总分71分，病情随评分升高而加重[4]。

2 结果

2.1两组炎性因子水平比较：相较于对照组，观察组C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)水平均显著下降，白细胞介素-10(IL-10)上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组肾功能比较：相较于对照组，观察组治疗后BUN、Scr、肾小球滤过率(eGFR)均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组炎性因子水平比较

表2 两组肾功能比较

2.3两组预后情况：观察组治疗后APACHEⅡ评分(13.20±1.69)分相较于对照组(18.24±1.98)分明显低，差异有统计学意义(t=12.987 8，P<0.05)；另外，观察组死亡率4.44%(2/45)低于对照组17.78%(8/45)，差异有统计学意义(χ2=4.050 0，P<0.05)。

2.4两组并发症发生情况：观察组在CRRT治疗期间出现1例出血，2例低血压，2例导管感染，1例体外循环凝血，经对症处理后均消退。

3 讨论

AKI是因肾功能退化引起的一系列临床综合征，以往称为急性肾功能衰竭，常见病因是脓毒症，故亦称脓毒症急性肾损伤，脓毒症患者高达45.20%的病死率，一旦出现急性损伤后，病死率亦随之升高，约为74.50%；临床认为，肾小管细胞坏死、内皮细胞功能障碍等是引起脓毒症合并AKI的主要原因[5]。本次研究结果显示：观察组治疗后CRP、IL-6、PCT水平均相较于对照组低，IL-10水平高于对照组；观察组治疗后BUN、Scr相较于对照组均低，eGFR高于对照组；这与董云等研究[6]结果相似，提示早期CBP疗法能显著减轻脓毒症患者机体炎性反应，并缓解肾损害，促进肾功能改善。分析原因可能为：在早期脓毒症发病阶段，由于细菌、毒素侵害患者机体，故而产生大量炎性因子，加重全身炎性反应。通过CBP，将置换液从体外输送至机体，能加快排出体内的毒素、介质，以控制水电解质平衡，稳定水盐代谢，清除血液循环内的毒性、大分子物质，从而缓解脓毒症损害，控制病情，继而促使机体内炎性因子水平降低，减轻炎性反应；同时，还能加快改善早期免疫反应，避免患者脏器功能损害，起到保护作用，防止因器官的损伤而加重炎性反应，还能控制机体内环境稳定，改善血流动力学[7]。另外，血液净化技术能增加患体外血循环流量，由于过滤器的通透性、生物相容性均良好，有利于输送大量的置换液，以满足患者机体需求，调控机体内环境平和，促进Scr、BUN等代谢物排出，稳定电解质，增强摄氧能力，促进预后改善[8]。目前，国内外评价ICU危重症病情中的APACHEⅡ评分是最具权威性、广泛性的系统，能动态监控病情严重性，以评判病情预后状态。从本研究结果看，观察组治疗后APACHEⅡ评分(13.20±1.69)分相较于对照组(18.24±1.98)分明显低，观察组死亡率4.44%低于对照组17.78%；进一步说明早期CBP疗法能加快控制脓毒症病情，抑制肾功能损害加重。另外，CRRT作为一项有创治疗，存在并发症风险，观察组出现1例出血，2例低血压，2例导管感染，1例体外循环凝血。因此，对于CBP治疗患者而言，临床应明确患者可能存在的并发症，做好针对性的合理有效的处理，以减少并发症风险。

综上所述，老年重症脓毒血症AKI早期实施CBP治疗的效果确切，既能减轻机体炎性反应，又能缓解肾损害，控制病情进展，降低死亡率，值得推广。