急性心肌梗死患者血浆D-二聚体与冠状动脉钙化严重程度相关性分析

米合尔古丽·吐尔逊太，严治涛 (.石河子大学医学院，新疆 石河子 83000；.石河子大学医学院第一附属医院心血管内科，新疆 石河子 83000)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是临床常见急重症之一，常引发心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、猝死等严重心血管事件。对急性心肌梗死的早期判断及快速处理，对改善预后起着非常重要的作用，血浆D-二聚体作为特异性的纤溶过程标志物，是评估体内有无血栓形成及纤溶亢进的重要指标。有研究表明，血浆D-二聚体在心脑血管系统中，对于血栓栓塞及出血性事件具有重要的预测作用[1-2]。SYNTAX评分是基于冠状动脉解剖学因素，依据冠状动脉血管狭窄节段和狭窄特征建立的积分系统，用于判断手术风险及预测经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或者冠状动脉搭桥(CABG)患者远期疗效，反映冠状动脉病变严重程度及手术操作复杂性[3-8]。本研究采用SYNTAX评分评判冠状动脉狭窄严重程度，探讨冠状动脉狭窄程度与血浆D-二聚体水平之间是否具有相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月～2018年12月期间就诊于我院行急诊PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死492例，所有患者均符合《ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[9]；同时排除主动脉夹层、恶性肿瘤、静脉血栓、肺栓塞、肝肾功能不全、免疫性疾病、近期半年内使用促红细胞生成素治疗、正在服用抗凝药物治疗等可能引起血浆D-二聚体升高的患者。考虑急诊手术中使用肝素对患者血浆D-二聚体水平产生的影响，故对患者在就诊急诊科后立即进行床旁抽血送检，检测患者血浆D-二聚体水平及相关生化结果；根据血浆D-二聚体水平分为D-二聚体正常组和D-二聚体升高组。

1.2研究方法：记录患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病病史、吸烟饮酒史、院内不良心血管事件及入院时静脉血中血浆D-二聚体水及其他相关生化结果。入选患者按Judkins法行冠状动脉造影，造影过程均由同一介入团队完成，病变的判定采取目测法，取冠状动脉狭窄最重体位成像。依据网站 (WWW.SYNTAXscore.com)上提供的评分程序工具计算SYNTAX评分。分值越高，说明冠状动脉病变越复杂，冠状动脉狭窄程度也越严重[10]。且为进一步探讨血浆D-二聚体水平对冠状动脉内血栓的预测价值，根据造影中是否看到有冠状动脉内血栓影充盈缺损，分为冠状动脉内血栓组、无血栓组。

2 结果

2.1两组患者临床资料比较：D-二聚体升高组与D-二聚体正常组之间男性比例、冠状动脉内血栓、术后心力衰竭、院内死亡、吸烟指数、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、血尿酸之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，高血压病史、糖尿病史、慢性闭塞病变、年龄、S2D时间(症状发作到导丝通过时间)、BMI指数、血红蛋白、肌酐之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～2。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者相关生化指标比较

2.2血浆D-二聚体水平与冠状动脉病变血管支数的关系：根据冠状动脉造影结果，按照冠状动脉病变严重程度分为单支病变组、双支病变组及多支病变组；单支病变组223例，血浆D-二聚体水平为(0.74±1.02)μg/ml；双支病变组148例，血浆D-二聚体水平为(0.87±1.13)μg/ml；多支病变组121例，血浆D-二聚体水平(1.01±1.31)μg/ml； 三组之间选非参数检验进行分析(χ2=8.66，P=0.013 <0.05)。三组之间有差异，进一步进行q检验；单支病变组与双支病变组比较(P=0.01 <0.05)、单支病变组与多支病变组比较(P=0.01 <0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)；双支病变组与多支病变组比较；差异无统计学意义(P=0.18 >0.05)。

2.3血浆D-二聚体水平与SYNTAX评分的相关性分析:由于SYNTAX评分不符合正态分布，故选用Spearman相关分析。结果显示，急性ST段抬高型患者血浆D-二聚体水平与SYNTAX评分呈强相关(r=0.642，P=0.000<0.05)。

2.4血浆D-二聚体对冠状动脉管腔内血栓形成事件的预测价值:利用受试者工作曲线对血浆D-二聚体水平预测急性心肌梗死患者冠状动脉管腔内血栓形成事件的最佳分组界点值为0.62 μg/ml，曲线下面积为0.536[H^R=0.536(95%CI：0.484，0.589)，P<0.05]。敏感性为 61.5%，特异性为49%。见图1。

2.5血浆D-二聚体对急性心肌梗死患者院内死亡事件的预测价值:利用受试者工作曲线得到血浆D-二聚体水平预测急性心肌梗死患者院内死亡事件的最佳分组界点值为1.155 μg/ml，曲线下面积为0.903[H^R=0.90395%CI：0.824，0.983)，P<0.05]。敏感性为 89.3%，特异性为 11.0%。见图2。

图1 血浆D-二聚体对冠状动脉管腔内血栓事件的ROC曲线图

图2 D二聚体与院内死亡事件的ROC曲线图

3 讨论

血浆D-二聚体作为特异性的纤溶过程标志物[11]，是纤维蛋白经活化因子交联后水解产生特异性降解产物，血浆D-二聚体水平的升高, 说明机体内有交联纤维蛋白的形成和分解,标志着血栓病变并伴有继发纤溶亢进，机体处于高凝状态。本研究中发现血浆D-二聚体升高组男性比例、吸烟指数、肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、血尿酸均高于血浆D-二聚体正常组。分析其原因，高尿酸水平可启动血小板之间活化、黏附，使血小板之间相互聚集。聚集的血小板又可释放血栓素(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、5-羟色胺(5-ht)等促凝物质，导致血小板进一步聚集，血小板与凝血酶原复合物相结合，可以形成血栓，堵塞脉状动脉，进而促进继发性纤溶系统亢进[12]。而吸烟则是冠心病的独立危险因素,烟草燃烧释放的CO与尼古丁等物质可引起冠状动脉内膜受损,血小板聚集, 促进冠状动脉血管收缩等,进而诱发急性血栓形成，导致血浆D-二聚体水平升高。此外血脂代谢紊乱也会启动血小板活化，纤溶系统亢进[13]，导致机体高凝状态。本研究发现血浆D-二聚体升高组冠状动脉内血栓事件、术后心力衰竭、院内死亡事件均高于血浆D-二聚体正常组。且血浆D-二聚体水平与冠状动脉病变严重程度有较高的相关性，这有助于早期判断患者病情危重程度。血浆D-二聚体水平对冠状动脉内血栓事件有一定的预测诊断价值，但灵敏度及特异性较差，因此只适合作辅助诊断指标。而血浆D-二聚体水平对于院内死亡事件，其预测诊断价值及灵敏度较高。有助于早期对危重患者的评估筛选，以及进行更加积极的治疗决策，本研究只对患者住院期间的不良事件进行了分析，血浆D-二聚体水平对急性心肌梗死患者长期预后的关系以及是否参与冠状动脉粥样硬化的进程仍需进一步的探究。