动态心电图诊断对120例无痛性心肌缺血观察

赵博元，张炎斌

（岐山县妇幼保健，陕西 宝鸡 722405）

无痛性心肌缺血，指具有心肌缺血客观依据，而无心绞痛或其相关症状。在老年人，尤其是冠心病合并糖尿病人群中发生比例高，发生率是非糖尿病患者的2-7倍，且预后更差[1]。而严重无痛性心肌缺血在器质性心脏病人中可以起猝死[2]。无痛性心肌缺血常规检查容易漏诊，如何尽早检出无痛性心肌缺血是临床上一项重要问题，动态心电图（DCG）监测具有简便、准确、可靠等优点，目前已成为国内外检测心肌缺血较可靠的方法之一[3]。现回顾性分析我院2017.1～2019.12年120例无痛性心肌缺血患者进行的动态心电图检查以尽早发现心肌缺血，现报道如下：

1 对象和方法

1.1 对象

120例冠心病患者（诊断符合WHO诊断标准[4]），其中男66例，女54例；年龄5～90岁，中位数年龄65.5岁，平均年龄为（57.34±7.96）岁；病程0.4～7年，平均病程为（3.81±1.62）年。

1.2 方法

所有患者先检查记录常规心电图，再行动态心电图监测，应用北京百诺代公司生产的P&D-9000 3通道动态心电记录器连续24h记录心电信息，选用CM1、CM3、CM5导联，并记录生活日志，经电脑处理和人工修正，清除各种伪差对照患者的生活日志，排除其他因素的ST-T改变[如心室肥大、左束支传导阻滞、低血钾、心肌炎、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、心衰、休克、WPW、药物作用（如植物神经紊乱）]等，再整理后进行分析。

心肌缺血诊断标准[5]：①ST段水平或下斜型下移（下移超过1mV）；②ST段改变持续时间超过1 min；③缺血性T波倒置。

2 结 果

120例冠心病患者中共监测出心肌缺血发作920次，平均每次持续时间为5.5 min，缺血累计时间7120 min。缺血与症状关系：120例患者24小时缺血930次中无症状者为626次，占总数的80%；有症状者为胸闷、心前区不适发作304次，占总数的20%。缺血与活动的关系：劳累引起者以上楼、快步行走等多见，共测定640次，占75%；自发性发作多发生在休息平卧或睡眠中，共计210次，占25%。本次对无痛性心肌缺血的检出率时97.5%，未检出2例，占比2.5%。

表1 患者的检出率分析[n（%）]

3 讨 论

心肌缺血疾病在临床中比较常见，冠状动脉狭窄后冠状动脉张力出现改变,无法正常扩张,心肌耗氧量未能满足机体需要,心肌细胞供氧异常。无痛性心肌缺血早期无显著的症状表现，但对患者损伤较大，会降低患者心功能，提高急性心血管疾病的发病风险。采取有效的辅助检查方式进行鉴别诊断，及时的进行治疗对于确保患者生命安全十分重要。

无痛性心肌缺血的发病主要受以下因素影响：心肌缺血程度并不十分严重，累及组织器官范围小，持续时间比较短，故一般不会出现显著的心绞痛症状；其次，人体本身有镇痛性物质，在发病后，其分泌水平提高，降低了疼痛传导作用，让患者不易感觉到自身的症状。可见，无痛性心肌缺血隐匿性较强，不易被察觉，也难以引起重视，在检查诊断时，比较容易出现漏洞情况，若任由疾病持续发展，将导致持续性的心肌缺血表现，对患者健康产生影响，甚至导致不可逆的心肌损害。

冠心病患者行动态心电图监测，能有效观察患者平时是否存在心肌缺血情况及其严重程度，还能将缺血性ST段改变反映出来，在冠心病的监测、诊断和治疗中应用较广。当冠心病患者存在冠状动脉痉挛或运动时，心肌供血与心肌需求之间无法达到平衡，从而引起心肌缺血的出现。缺血性ST段改变是机体出现损伤电流，ST段抬高则是透臂、心外膜存在缺血症状，若心内膜出血则为ST段压低。在无痛性心肌缺血监测中，动态心电图能观察24h的ST-T及心律变化，可定性诊断短暂性心律失常及一过性心肌缺血，有效提升冠心病患者的检出率与准确率，还能避免猝死及心肌梗死的发生，在冠心病及并发症诊断中价值显著，应用广泛。

本组630次缺血性ST段下移或（和）T波倒置的无症状者占80%，有症状者仅为20%，说明无痛性心肌缺血较多。对于无症状性心肌缺血难以诊断，常规心电图检查不易发现，连续24小时动态心电图监测弥补了该不足，从而大大提高了无症状缺血性ST-T改变诊断的阳性率。近年来研究表明无痛性心肌缺血不但多见于冠心病患者，也可见于正常人，且与细节图、无痛性心源性猝死关系密切。据报道心源性猝死中约有1/4患者无任何心绞痛症状。本组资料也说明单用心绞痛预测疾病，很容易造成漏诊及病情的低估，乃至延误治疗。通过以上分析笔者认为：①对有高血压、糖尿病、高脂血症的高龄患者，特别是无症状者应重视动态心电图检查。②冠心病患者尤其是无症状心肌缺血勿过度活动。③有症状和无症状心肌缺血患者应予同样及时治疗，以防止无痛性心源性猝死的发生。