血栓弹力图与常规凝血检验在慢性肾脏病中应用价值比较

王莹莹

（四川省绵阳市中医医院检验科，四川 绵阳 621000）

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)可导致患者血液中促凝因子有显著增加，会损坏患者抗凝、纤溶机制，患者治疗前须经临床检测，用以诊断病情及发展情况，其中常规凝血检验较为常用，但凝血发生为动态变化，检验不能反映整个过程；血栓弹力图（thromboelastography，TEG）动态反映凝血和纤溶全过程，但不能分析成分，且要求样本具有较高稳定性。常规凝血检测与TEG结合，能否为CKD患者的凝血状态评价提供更可靠依据？本文分析了TEG和常规凝血检验在CKD中的效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组时间为2019年1月～8月，研究对象是我院确诊CKD的患者107例。按照K/DOQI指南的分期标准，具体分为：①a组，GFR≥60 ml/(min·1.73m2)，29人，男19，女10，年龄30～81(68.67±9.10)岁。②b组，GFR30～59ml/(min·1.73m2)，20人，男性10，女10，年龄35～78(70.50±7.24)岁。③c组，GFR15～29 ml/(min·1.73m2)，12人，男性5 例，女性7例，平均年龄39～79(74.50±9.24)岁。④d组，GFR＜15 ml/(min·1.73m2)，47人，男24，女性23，平均年龄37～85(76.67±13.45)岁。

1.2 方法

对所有CKD患者进行常规凝血检查（sysmex-CA7000sysmex-CS5100全自动血凝仪）和TEG（CFMS血栓弹力图分析仪）检测。

1.3 观察指标

1.4 统计学方式

数据分析软件为SPSS 23.0，x2检验、t检验、Pearson相关分析被用于处理计数资料、计量资料和相关性。P＜0.05提示有统计学差异。

2 结 果

2.1 分析两组检验与肾功能的相关性

在GFR与常规凝血检验、TEG指标的相关性分析中，与GFR负相关的是D-Dimer值，与 eGFR正相关的指标为R、K；P值均＜0.05。提示CKD患者肾功能越好，高凝状态越轻，即临床干预肾功能受损的患者，要重视凝血状态。详见表1。

2.2 CKD与常规凝血检验

关于TT、APTT、PT、 INR、D-Dimer各项指标，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。d组的Fib值较a组的明显升高(P＜0.05)，比较d组和a组的D-Dimer值，后者显著增加。换言之，CKD5期患者大多数可能存在高凝状态。

表1 常规凝血检查、TEG 与CKD患者eGFR的相关性

2.3 CKD各亚组TEG指标

不同分期CKD患者的R、K、MA、Angel、CI值之间存在统计学差异(P＜0.05)。针对R、K值，c组小于a组；而关于MA、CI值，a组小于c、d组。

3 讨 论

既往研究报道称D-二聚体的升高与纤溶凝血系统的活性增强有关，却并不能说明血栓成因。换言之，常规凝血检验在评估CKD患者凝血状态时存在不足和缺陷，在凝血检验当中，血浆凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）等仅是测定一个点，无法直接反映和呈现凝血障碍原因。但另一方面，通过许多试验数据，我们了解到凝血酶、纤维蛋白和凝血酶受体的增多、活化均会加速CKD的进展。

本文是一个基于CKD患者凝血状态的前瞻单中心试验。入组107人，72%出现了凝血功能异常，对于最初接受常规凝血检验的人，补充了TEG检查，获得患者凝血开始至凝块与稳固的过程，得到凝血级联反应与血小板相互作用的数据，结果显示，84%患者被证实为高凝。≥65岁的亚组，82%提示异常。这些估量可能会帮助患者在接受临床治疗时更好的理解凝血异常可能产生的不良后果。

对于常规血凝检查提示异常的患者，通过TEG得出类似结果的占比为94%。当R、K值明显降低，MA、CI持续增高，意味着存在相对的高凝状态，我们认为其与临床预后相关。而后续TEG没有出现持续异常并不能说明最初的检测为假阳性。因为凝血状态有时候是动态变化的，这是早期改变最常见的模式。TEG提示明显异常、小于40岁的人群百分比很低（16%），该组确诊为CKD4～5期的占比也小于其他组（18%）。这个现象可能反映了早期CKD的自然规律。

这个试验存在很多局限性，在提示凝血异常后，很多人不会和研究人员联系，而接受血管彩超的就更少（15/107）。也就是说，无法测量主要终点指标（血栓形成）的准确度。宽广的可信区间反映了这个关键数据的不确定性，而相对概化估值也是不定的。试验设计不包括：评估常规凝血检测和TEG的灵敏性、特异性和假阳性率。使用常规凝血检查的人群需意识到未提示明显异常并不能排除血栓的可能。相反，基于TEG的提示也不能用于血栓的最终诊断。入组到与试验人员交流检验数据的整个过程，我们在8个月内纳入病患＞100，明确入组和结果产生了不确定的准确度和概化度。入组条件包括既往无房颤史，但许多提示高凝状态的患者后续报道存在房颤既往史。因为检测技术在飞速发展，当技术成熟时需要进行额外的临床检验研究。

综上，在监测和评估患者的凝血状态方面，常规凝血检验和TEG联合检测是更优方案，能提供治疗依据。