成人静脉输液操作流程改良效果研究

张秀玲 王欠 洪建旭

静脉输液技术是护士重要的基础操作技能也是临床最常用的给药途径。随着医疗水平和护理质量的不断提高，人们对健康的保健意识也逐渐增强，不但要求一针见血，还要求舒适、无痛、简捷、精准地完成输液操作。日常工作中常因穿刺失败、输液贴松脱、输液渗漏、拔针时疼痛、皮下淤血等因素造成患者不适，从而对输液恐惧对护理服务不满。近年来许多学者分别在穿刺、固定、拔针按压等方面做了较为详细的观察与研究[1-3]，但对静脉输液操作流程整体方面的研究相对缺乏，因此寻求一种安全、有效、简捷、舒适的输液流程是非常必要的。本研究通过改变患者穿刺握拳手势，增大进针角度及钢针长度，在一步固定法的基础上采用倒U型两端高举平台固定，非交换举手按压等一系列步骤的改良后临床效果满意，值得推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在科室2018年2-5月输液时间均大于2 d的成人门诊输液患者200例。（1）纳入标准：①输液肢体肌力正常；②未合并有严重精神障碍和认知功能障碍，小学文化程度以上、具有基本读写及理解能力；③年龄≥18岁。（2）排除标准（符合以下任意一项）：静脉短小或曲张，上肢肌无力，未签署知情同意书患者。按时间表法，周一、周三、周五采用对照组方法，周二、周四、周六采用试验组方法，分为对照组和试验组。两组患者性别、年龄、职业等，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会审批通过。患者能接受在输液过程中对可能发生不适现象理解，并配合处理。

1.2 方法

通过检索中国知网（CNKI）收录的关于静脉输液治疗的相关文献，了解目前关于此方面的现状、信息及发展动态。采用康德莱公司生产的一次性使用输液器带针及输液贴三条装产品，规格：5.5中紫。患者在同一输液准备室，统一采取坐姿，采用手背静脉网，由同一名护士完成穿刺、固定及拔针。

1.2.1 对照组 采用传统输液流程进行操作。患者采用握拳手势，常规消毒后，15°～30°进针角度穿刺，进针长度为针总长度的1/2～2/3，左手按压针柄，右手持输液贴固定，第一条输液贴固定针柄，第二条带止血棉输液贴固定针梗及穿刺处，第三条输液贴固定远端硅胶细管。输液结束后，撤去第三条及第一条输液贴并将输液贴分别粘在输液器上，反折钢针近端软管，拔针后护士先按压，再交代患者自行按压3～5 min。

1.2.2 试验组 采用改良的输液流程进行操作。患者采用屈腕关节，五指并拢自然向下内收手势，常规消毒后，护士左手大拇指在穿刺血管对应的掌指关节凹陷处轻拉皮肤，40°～60°角度进针，见回血后降低角度快速前行，进针长度为钢针总长的2/3或3/4左手固定针柄[4]；采用一步固定两边高举平台法，右手从易撕纸处将三条输液贴一并撕下横行固定，第一条带止血棉的输液贴对准穿刺点[5]，剩余两条固定针梗、针柄及针柄下端细管，先轻按压中间，再将细管呈倒U型摆放[6]，并在第一及第二条输液贴外侧两端2 cm处将细管呈高举平台法包裹固定在皮肤上并按压使之与皮肤紧密相贴，此时输液器细管自然向下；拔针时，先将一端的第一条、第二条输液贴及输液细管轻轻一起揭起至露出针柄后，左手固定针柄，就可以将两条胶布揭掉并自然固定在输液器细管上，右手反折输液器细管拔针。拔针时采用非交换举式按压法：嘱患者输液肢体手掌放于对侧手掌根部，并将对侧手的中指和无名指并拢将两指腹轻放于穿刺点止血棉上，待针拔出，嘱患者稍用力按压，以指腹微微变白为度[7]，并顺势将手举起靠近胸前按压2～3 min。

表1 两组患者基本情况比较

1.3 评价标准

比计较两组患者一次性穿刺成功率、固定时间、拔针时间、重新固定次数、皮肤压红情况和皮下淤血例数。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组静脉穿刺情况比较

本研究中对照组一次性穿刺成功率为88%，试验组为97%，试验组成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组静脉穿刺情况比较 例（%）

2.2 两组固定情况比较

本研究中对照组固定时间、拔针时间、重新固定、皮肤压红均优于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组皮肤情况比较

试验组患者针眼出血、皮下淤血发生率低于对照组（P＜0.05），见表 4。

3 讨论

3.1 改良输液穿刺技术效果

改良后穿刺成功率为97%，明显高于对照组的88%，分析主要原因为：（1）选血管时采用自然屈腕关节，五指并拢自然向下内收的方法使患者在不用外力干预下，手背部皮肤自然将血管固定不易滑动且血管清晰突显于手背皮肤平面上静脉充盈度好，缩短了护士选择血管的时间，缓解了护士的焦虑情绪。曹英[1]在提高输液穿刺成功率患者准备中提出根据静脉情况指导患者正确握拳，手背向下自然放松增加静脉充盈度，缩短了扎止血带时间。（2）在血管对应的掌指关节凹陷处轻拉皮肤，使血管再次牢牢地被固定在皮下，同时有效干预了左手对右手进针角度的影响，扩大了穿刺部位的暴露视野，同时解决了护士因穿刺多人后造成手部肌肉及关节不适。（3）通过增大进针角度，缩短了钢针刺入皮下进入血管的时间。以上因素均能提高穿刺成功率。

表3 固定情况比较

表4 两组皮肤情况比较 例（%）

传统常规握拳方法，在临床实际操作中患者在穿刺前准备阶段拳头往往越握越紧，血管受骨关节、皮肤、肌肉的挤压常常下陷，血管塌瘪，充盈度差，造成穿刺失败。多数患者需要指导松拳，重新握拳，增加了穿刺前操作时间。操作者用左手拇指在手背上绷紧皮肤，容易影响右手进针角度及穿刺处皮肤的暴露视野，导致穿刺成功率低。张晔[8]认为采用不同手势输液时患者的疼痛反应，穿刺成功率差别显著，固患者采用舒适轻松的手势是穿刺成功率关键的一步。

文献[9]认为采用握拳的手势进行穿刺进针方法不妥，输液针头在血管内的长度不足等都易造成穿刺失败。有学者通过对多种进针角度比较研究，得知40°～60°进针患者穿刺成功率高，患者疼痛反应轻。增大进针角度，针尖与皮肤的接触面积小，作用压强大，进针速度快，缩短针尖在皮下静脉潜行的时间，可以保持静脉的清晰度，从而提高穿刺成功率降低疼痛感[10-11]。进入血管的针头长度为总长的2/3～3/4时针身与血管基本平行，外露的针梗和针柄基本与皮肤贴近，固定后不会因杠杆作用，导致针尖贴近血管壁造成输液不畅及疼痛，增加钢针潜入血管的长度，其周围组织对钢针也起到一定的固定作用，穿刺肢体可适度的肌肉运动或肢体活动也不会影响输液的顺利进行[13]。改善了传统方法中脱针及跑针风险及输液肢体保持不动的传统观念，增加了患者的舒适度及满意度。

通过改变握拳方法，可缩短输液准备阶段选择血管的时间、静脉充盈时间，扎血带时间，改善护士协助患者握拳多次后造成的手部肌肉酸胀感。增加进针角度，增加针梗潜入血管的长度，可以明显降低患者的疼痛感及输液跑针、脱针风险，节省了护士调整针尖斜面的时间，降低了护士工作量。提高了穿刺成功率，明显缩短了输液准备阶段及穿刺进针阶段操作时间。

3.2 改良输液固定技术效果

固定输液贴松脱与患者活动输液瓶及输液器的晃动，皮肤汗液刺激有关。采用一步固定两边高举平台，倒置U型固定法，简化了工作流程，增加了多个固定点，扩大了固定的长度及宽度，输液细管呈倒U型摆放输液细管自然向下与传统细管朝上比较，可以有效解决输液细管对输液贴向外的拉力和细管扭曲打折[14]。当有外力牵拉或衣服磨蹭头皮针细管时，力被分解缓冲，输液贴松动和头皮针滑脱的机会就大大减少。由表2得知，试验组重新固定3例，少于对照组15例，证明此方法有效。

本研究结果表明，试验组患者固定平均时间为（8.40±0.32）s，拔针时间平均为（4.23±0.30）s，皮肤出现压红的发生率为3%，均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组主要优势在于采用一步固定法，外观整洁，包裹平整，有效预防了穿刺处污染及钢针近端细管折角。通过采用输液贴两端高举平台固定法有效预防了输液装置对皮肤造成的压红及不适感[15]。同时输液贴易于撕脱，改善了输液贴移除时牵拉皮肤造成的疼痛感，同时缩短了拔针时间，提高了患者的舒适度及满意度。

新的固定方法（一步固定，两边高举平台法），明显缩短了固定时间，拔针时间，使输液操作整体时间缩短。改善了输液材质对皮肤造成的压红及重新固定的次数，减轻了护士工作量，提高了患者及护士的舒适度、满意度。

3.3 改良拔针按压技术针眼出血/淤血效果

试验组采用非交换式举手按压法，由于患者输液手掌放于另一只手掌根部上此时输液肢体已抬高，降低了静脉血管的充盈压，利用患者自己中指、无名指按压，按压面积大，力度适中。避免了因换手按压，造成穿刺点部位偏移及突然中断按压造成的出血及瘀青，拔针后自然将输液手举起抬高靠近胸前，利用对侧肢体手掌及两指腹的双重挤压和手部抬高上举的方法，加快血管收缩和静脉回流，从而达到良好的止血效果。由表3得知，皮下淤血、出血的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。皮下淤血发生率低，使患者对输液从心理上，感觉体验上舒适度增加。韩丹青等[16]认为联合按压法可进一步减少相关的不良反应，有效提高护理效率和质量。在按压时间方面，刘玲认为按压时间越长相关并发症越少[17-19]，但也有学者认为拔针后针眼出血及皮下出血和正常人的凝血时间关系不大。多篇文献分析发现，针眼出血、皮下出血的发生率与按压手势和按压时间有直接关系，本研究按压方法也证明此观点。患者采用非交换式举手自我按压法，降低了拔针过程中对护士造成感染疾病的风险，缩短了护士参与拔针、按压的时间。

随着时代的进步，科技的发展，人们对护理服务需求的提高，作为重要又基础的静脉输液技术进行革新是必要的。需在输液工具的选择、穿刺、固定、拔针、按压方法及患者舒适度等方面整体进行改进和探究。通过对静脉输液操作流程中各个环节进行改良，在提高患者穿刺成功率的基础上，使整个操作流程精细化，简化、省时[19-21]。以最短的时间，以最优化的操作流程完成静脉输液，促进患者输液体验感中的舒适度及满意度，从而推动了护患关系的发展。但此改良静脉输液操作流程中采用的屈腕关节，五指并拢自然向下内收方法及举手式自我按压法对于肌力低下，上肢活动不便，或沟通障碍的高龄老年患者不适用，对此特殊患者还需广大同仁继续研究探索。