改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗sTBI的价值

陈燕豪 梁春妍 林国庆 岑卓英 谭志汉 武云龙

重型颅脑损伤（sTBI）是临床中常见的一种危急重症，具有较高的致残致死率。临床中常采用改良大骨瓣减压术常规减压治疗，但术后患者容易出现一系列并发症，影响了患者预后[1]。因此需要采用有效的措施降低并发症发生率，改善预后。改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗方案可缓慢释放血性脑脊液及血液，有效避免患者从高到低急剧变化[2]。本研究中旨在探讨改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗sTBI的价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年10月90例本院收治的sTBI患者。纳入标准：（1）符合文献[3]相关诊断标准；（2）经头颅影像学检查颅内伴有不同程度颅高压；（3）符合接受减压手术治疗的适应证。排除标准：（1）严重肝、肾、心等脏器功能障碍或生命体征不稳定不能承受手术；（2）合并血液系统、凝血功能障碍；（3）手术前期已接受常规加压治疗。按照随机数字表法分为对照组和研究组，各45例。对照组男25例，女20例；年龄23～72岁，平均（46.48±4.79）岁；受伤原因：撞击伤18例，坠落伤20例，打击伤7例。研究组男22例，女23例；年龄21～74岁，平均（48.61±5.35）岁；受伤原因：撞击伤17例，坠落伤21例，打击伤7例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者或家属签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组予以改良大骨瓣减压术常规减压治疗，将骨瓣去除后，使用咬骨钳咬除蝶骨嵴，再放射状或“T”形将硬脑膜一次性剪开，彻底清除挫伤脑组织和颅内血肿，在充分止血后，用人工硬脑膜进行硬脑膜减张缝合。

研究组予以改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗，将骨瓣常规去除后，使用咬骨钳咬除蝶骨嵴并行几个2 cm小切口于硬脑膜上，以逐步释放硬膜下血肿和/或血性脑脊液，使用生理盐水进行冲洗，再逐步切开硬脑膜，彻底清除坏死脑组织和颅内血肿，丝线悬吊硬脑膜，如果颅内压控制不理想，则进一步将额叶非功能区或颞叶的脑组织切除，待颅内压控制满意后缝合。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组神经功能、颅内压水平、术后并发症情况及术后6个月预后情况。

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评定两组术前，术后1、7 d，术后1个月时神经功能，满分15分，分值越高神经功能恢复效果越好[4]。

采用颅内压监护仪监测两组术前、术后1、3、5 d颅内压水平[5]。

采用格拉斯哥预后量表（GOS）评分评定两组术后6个月时预后情况，分为死亡（1分）、植物生存（2分）、重度残疾（3分）、中度残疾（4分）、恢复良好（5分）[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后GCS评分比较

术后1、7 d及术后1个月，研究组GCS评分均高于对照组（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组手术前后颅内压比较

术后 1、3、5 d，研究组颅内压均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组手术前后GCS评分比较 [分，（±s）]

表1 两组手术前后GCS评分比较 [分，（±s）]

组别 术前 术后1 d 术后7 d 术后1个月研究组（n=45） 4.26±0.21 5.84±0.21 7.78±0.55 12.31±2.87对照组（n=45） 4.25±0.56 4.49±0.13 5.81±0.36 9.13±1.74 t值 0.112 36.667 20.104 6.356 P值 0.455 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术前后颅内压比较 [mm Hg，（±s）]

表2 两组手术前后颅内压比较 [mm Hg，（±s）]

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d研究组（n=4 5） 2 7.3 1±2.6 1 2 2.1 3±2.6 9 1 7.5 1±1.5 9 1 4.3 1±1.5 9对照组（n=4 5） 2 7.1 6±2.8 7 2 6.2 1±3.2 6 2 4.1 3±2.5 1 2 1.4 6±2.8 7 t值 0.2 5 9 6.4 7 6 1 4.9 4 6 1 4.6 1 9 P值 0.3 9 8 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组术后并发症发生率（15.56%）低于对照组（35.56%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组预后情况比较

术后6个月，研究组预后情况优于对照组（P＜0.05），见表4。

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

表4 两组预后情况比较 例（%）

3 讨论

sTBI患者颅内压升高，导致出现缺氧缺血情况，随着时间的增加，脑水肿程度日趋严重，病情急剧恶化。因此临床中需给予患者有效的措施降低颅内压，改善预后。

改良大骨瓣减压术常规减压方式能快速清除血肿及挫伤脑组织，降低颅内压。但此方式会使颅内压急剧变化，从而引起脑组织缺血再灌注，可能诱发一系列并发症，容易引发患者死亡。而改良大骨瓣减压术中渐进减压方式通过阶梯式减压方式，逐步降低颅内压，改善预后。本研究中，将改良大骨瓣减压术中渐进减压方式用于sTBI患者中以探寻其临床应用效果。

GCS评分是临床常用评价神经功能的指标，其分值与神经功能呈正比[7]。本研究中研究组术后颅内压、GCS评分均高于对照组（P＜0.05）。结果提示，改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗可有效降低颅内压，改善神经功能。分析原因是：（1）通过在硬脑膜上行多处切口来释放血肿和血性脑脊液，从而遂步降低颅内压，且开始时间要早于常规减压；（2）再通过逐渐切开硬脑膜，从而有利于实现缓慢释放颅内压力；（3）通过逐步减压可有效避免颅内压急剧变化，从而令自身血管调节功能可慢慢适应血管外压力的变化，逐步恢复自身调节功能，减少了因受压、牵拉、痉挛等造成的血管损伤；（4）在颅内压下降后清除较大的坏死组织血肿，可有效避免出现难以控制的脑肿胀，有利于术后神经功能恢复[8]。

研究组术后并发症发生率（15.56%）低于对照组（35.56%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结果可见，改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗可降低并发症发生率。分析原因是通过多处行切口的方式逐渐释放血肿和血性液，加上颅内压检测仪检测颅内压情况，可令患者颅内压呈现可视化的效果，具有可控性和快速减压的优势[9]。从而有效避免血管调节功能发生异常，减少血管运动中枢受损，更好的保护脑组织血管[10]，有效降低手术后并发症发生情况。

GOS评分是临床中常见的评价sTBI预后的指标，GOS评分越高表明患者预后越好[11]。本研究中研究组术后6个月预后情况优于对照组（P＜0.05）。结果表明，改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗更有利于预后改善。分析原因可能是与渐进减压治疗可更好的降低颅内压及并发症有密切关系，这些为患者预后改善奠定了坚实的基础[12]。

综上所述，改良大骨瓣减压术中渐进减压治疗sTBI可显著改善患者神经功能，降低颅内压，且并发症发生率低，患者具有良好的预后。