短时清晨血压变异性对急性缺血性脑卒中病人预后的影响

姜 超，王 婷，李 敏，许永城，方邦江，徐中菊

脑卒中具有较高的致残率、致死率、复发率，因此，针对急性脑卒中的防治显得尤为重要。高血压是缺血性脑卒中的首要危险因素，合理科学地调节血压，尤其在脑卒中急性期进行科学干预，能减轻心、脑、肾等靶器官损害，延缓病情进一步恶化[1]。近年来，有学者提出24 h血压波动频繁或差值较大可能影响脑卒中病人预后，即血压变异性(blood pressure variability，BPV)可能是预测脑卒中急性发作的独立因素之一[2]。目前相关研究处于初始阶段，许多问题尚未明确。本研究观察短时清晨血压变异性(short morning blood pressure variability，S-BPV)对急性缺血性脑卒中病人预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月西安医学院第二附属医院神经内三科、兵器工业卫生研究所神经内科、上海市光华中西医结合医院治未病科住院治疗的500例急性缺血性脑卒中病人为研究对象。

1.2 诊断标准 参照2018年中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》及1995年中华神经科学会制定的《各类脑血管疾病的诊断要点和脑卒中病人神经功能评分标准》进行诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合疾病诊断标准，均为首次发病或再次发病前病人未遗留后遗症及并发症；发病至入院时间<48 h；年龄35～75岁；病人能配合血压测量；病人服从医嘱按照相关疗程开展治疗；病人及家属均自愿参与本研究。

1.3.2 排除标准 不符合疾病诊断标准，或治疗中第一诊断发生改变；对治疗中使用药物既往有过敏史；有严重先天性疾病，或患有心、脑、消化、血液系统严重疾病影响临床观察。

1.4 研究方法 符合纳入标准的病人入院后采用动态血压监测，记录病人清晨06：00～07：00醒来后30 min未起床时收缩压、舒张压最大值与最小值，计算差值，按照此时间段收缩压差值进行分组，即该时间段收缩压差值<25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)组(A组)，差值25～50 mmHg组(B组)，差值>50 mmHg组(C组)。按照此时间段舒张压差值进行分组，即该时间段舒张压差值<15 mmHg组(A1组)，差值15～30 mmHg组(B1组)，差值>30 mmHg组(C1组)。

全部入组的急性缺血性脑卒中病人统一采用如下方案进行治疗：阿司匹林(批准文号：J20171021)100 mg，每日1次口服；瑞舒伐他汀钙片(批准文号：J20170008)10 mg，每日1次口服；依达拉奉注射液(批准文号：H20080056)30 mg，每日两次静脉输注；血栓通注射液(批准文号：Z44023082) 5 mL，每日1次静脉输注，共治疗14 d。根据病人病情选择控制血压、血脂、血糖等药物，对病人及家属进行相关健康宣教，指导病人进行康复训练等。

1.5 观察指标 采用电话、网络等方法对入组的急性缺血性脑卒中病人进行随访，或嘱病人到院进行复查。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活动能力(ADL)评分评估神经功能，分析病人发病后(14±1)d、(90±2)d、(180±3)d病情转归。

2 结 果

2.1 各组急性缺血性脑卒中病人临床资料比较(见表1、表2)

表1 3组不同收缩压差值急性缺血性脑卒中病人临床资料比较

表2 3组不同舒张压差值急性缺血性脑卒中病人临床资料比较

2.2 各组不同时间NIHSS与ADL评分比较(见表3、表4)

表3 3组不同收缩压差值病人NIHSS评分与ADL评分比较(±s) 单位：分

表4 3组不同舒张压差值病人NIHSS评分与ADL评分比较(±s) 单位：分

2.3 终点事件比较 所有急性缺血性脑卒中病人随访6个月均未出现不良终点事件。

3 讨 论

急性脑血管疾病是由于特异性病理改变造成脑部血流循环障碍及脑部组织结构损伤，最终引起躯体神经功能障碍为主的一类严重危害人类健康，造成沉重社会、家庭负担的重大疾病[3]。目前缺乏有效的治疗手段，积极预防即是最好的措施，尤其对病人危险因素的防治可能降低脑卒中发病及较好地改善病人预后[4]。不同危险因素相互作用可协同诱发脑卒中的发生发展，而血压作为脑卒中的首要危险因素倍加关注[5]，如何调控血压以尽可能降低和改善脑卒中发生是目前研究的热点之一。

随着科技进步，24 h动态血压监测技术在临床广泛应用，除平均血压外，针对BPV与靶器官的相关性值得关注；BPV异常改变可能引起血管内皮损害、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、启动炎性反应、加速靶器官细胞凋亡等；BPV变异越大，可能造成靶器官损害越重[6]，急性缺血性脑卒中病人可能增加出血风险[2，7]。急性缺血性脑卒中病人BPV对预后值得关注。

BPV按照时域法分为短时、长时，随着昼夜交替出现不同谷峰，01：00～02：00血压降至最低， 06：00～10：00、16：00～18：00出现较高峰值，这一正常血压昼夜节律有助于机体适应活动，并改善多器官功能[8]。有研究显示，未治疗的高血压病人清晨血压显著升高，且多数脑卒中、心肌梗死等心脑血管事件均发生于清晨时段，因此，推测血压晨峰可作为脑卒中急性期病人进展的独立预测因素[9]。高BPV病人脑卒中发生率明显高于低BPV病人，且随诊期间收缩压变异性数值高的病人疾病复发风险明显升高；有研究提出，晨峰血压≥20 mmHg明显增加靶器官损害并增加心脑血管事件危险[10]。临床实践中采取有效措施应对晨起BPV，对脑卒中事件的防治具有重要意义。目前关于清晨BPV判断方式及病理性血压晨峰阈值缺乏统一标准及专家共识[11]，那么有必要针对BPV进行深入研究揭示内在联系。

本研究结果发现，既往有高血压病、脑梗死病史、合并糖尿病、冠心病、有吸烟史、饮酒史的急性缺血性脑卒中病人急性发作后S-BPV现象明显。本研究入组的急性缺血性脑卒中病人集中于B/B1区间，提示S-BPV越大对病人血管损伤越显著；因此认为，急性缺血性脑卒中发病之前既往相关病史(脑梗死、糖尿病、高血压病、冠心病等)可能导致病人脑部血管内膜增厚、分泌较多的儿茶酚胺水平及血清炎性介质，加速血管内皮损伤，形成不稳定斑块，减小血管弹性，降低其缓冲血压波动能力，这可能是急性缺血性脑卒中发生后S-BPV明显的原因所在。治疗后，随着时间延长，各组急性缺血性脑卒中病人均呈好转趋势，各组NIHSS评分均较治疗前下降，ADL评分较治疗前升高，说明干预后神经功能均得到恢复，即S-BPV越低的病人神经功能恢复越好，可见随着干预时间延长，差异愈加明显。无论在哪个干预时间点，A组/A1组NIHSS评分及ADL评分均优于其他两组，且B组/B1组均优于C组/C1组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明S-BPV处于较小变异值时病人获益可能更大，预后越好，与既往相关研究[9，11]结果一致。因此，可将调控S-BPV作为判断急性缺血性脑卒中病人预后的一项预测因子被关注。本研究结果显示，舒张压差值对急性缺血性脑卒中病人预后的影响较收缩压差值更明显，这可能是由于舒张压反映血管内血液对血管壁的压力，即是血管内血流速度指标，其对急性缺血性脑卒中的治疗参考意义可能更大，因此，建议临床将控制舒张压放在首位。S-BPV是否影响急性缺血性脑卒中病人的长效预后有待于延长随访时间进一步验证结果。

综上所述，S-BPV可能影响急性缺血性脑卒中病人神经功能预后。为了更好地防控急性缺血性脑卒中发生或降低急性缺血性脑卒中的伤残，防控危险因素(如戒烟、戒酒)，合理控制血糖、血压、体重等，通过健康宣教使病人充分认识血压及BPV波动规律，根据个体化原则选择合适的降压药物，均衡应对病人血压与BPV，减少心脑事件发生，以期达到最佳的临床效果。