关节下腔注射HA 联合稳定型牙合垫治疗老年TMJOA 的临床疗效*

刘亚蕊 宋志强 朱明静 曹 威 张 颖 何 霞 张清彬

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是一种常见的口腔颌面部疾病，好发于20～30 岁的青年，但在实际的临床诊疗中老年人TMD 并不少见，且颞下颌关节骨关节病(temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA)在老年TMD 中是最为多见的[1]。TMJOA 是发生于颞下颌关节的慢性退行性疾病，通常发生髁突软骨吸收、髁突骨质吸收增生并存，骨赘形成、关节盘穿孔等器质性病变，是颞下颌关节紊乱病中比较严重的类型之一。TMJOA 的治疗方法可分为保守治疗和手术治疗两大类，手术治疗可直接磨除增生的骨赘以及修补关节盘[2]，但其创伤较大、费用高，风险大的缺点，因此临床上不易被患者接受。但目前关于老年TMD 尤其是TMJOA 保守治疗的方法尚未达成共识，治疗的疗效报告也不多见。

颞下颌关节腔注射透明质酸(hyaluronic acid，HA)是治疗TMJOA 常用的保守方法之一[3]。牙合垫作为一种保守且可逆治疗TMD 的方法，其疗效已被广泛描述[4-7]，目前临床上应用最广泛的为稳定型牙合垫[8]。但关于颞下颌关节下腔注射HA 及稳定型牙合垫联合用于治疗TMJOA 鲜少报道，大多数治疗是以单纯注射HA 或单纯佩戴稳定型牙合垫治疗为主，同时联合治疗方法用于中老年人TMJOA 未见报道[9]。因此本研究采用了关节下腔注射HA 联合稳定型牙合垫治疗老年TMJOA，现将其治疗效果报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1月至2018 年12月就诊于广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科的60 岁以上老年人共27 人，患者确诊为TMJOA，且无咀嚼肌功能紊乱、无未控制的全身系统性疾病(高血压、糖尿病、冠心病等)。其中男性8 人，女性19 人，年龄60～83 岁，平均年龄68.04±6.31 岁。TMJOA 的诊断标准为[10]：①有随关节运动而加重的关节疼痛；②关节区触诊时有压痛点；③CBCT 检查有关节退行性改变，如髁突破坏、骨赘形成、囊样变、髁突磨平变短等。纳入标准：初诊检查明显存在前述症状和体征，影像学检查为CBCT 所示有关节退行性改变。排除标准：精神病史者，类风湿性颞下颌关节炎，咀嚼肌功能紊乱，有未控制的全身系统性疾病者，如糖尿病、高血压、白血病、冠心病、脑中风、甲亢等，临床资料不完整的患者。所有患者认知均正常，经充分沟通，具备健全的交流和沟通能力。

1.2 治疗方法

1.2.1 颞下颌关节下腔注射方法 关节下腔注射方法如龙星教授所描述[11]：患者取坐位，嘱患者反复张闭口，触摸感知患侧髁突，标记髁突外极为进针点，随后闭口状态下术区消毒，垂直进针至髁突外极，嘱患者小张口此时针可随髁突活动，将注射针尖向上内后滑至髁突后斜面，回抽无血后注入利多卡因1ml，此时若无阻力且可回吸证实已进入关节下腔，反复盥洗关节腔后抽净冲洗液，最后注入1ml 透明质酸(常州药物研究所有限公司，益术康医用透明质酸钠凝胶，国械注准20153641157)，注射完毕后嘱患者同时反复张闭口以使药物均匀分布于关节腔。所有患者均注射3 次，每次间隔两周注射。

1.2.2 稳定型牙合垫的制作与调磨稳定型牙合垫的制作与调磨方法如张玲阁等所述[12]，简而言之：取上下颌印模，灌模，测量息止牙合间隙及垂直距离，记录咬合关系转移至牙合架上，采用透明树脂材料制作稳定型牙合垫。要求为覆盖全牙列、牙合平面平滑、对颌牙功能尖与该牙合垫咬合面均匀接触，无尖窝交错关系；第二磨牙中央窝处保持2mm 厚度。嘱患者24 小时戴用，佩戴6 个月，2～4 周调磨一次，每次调磨不均匀接触点的同时磨薄牙合垫。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 张口度(mm) 记录治疗前及治疗后6 个月患者开口度的变化。最大张口度为该患者最大张口时，上、下颌中切牙切缘间的垂直距离。以(mm)记录。

1.3.2 疼痛指数 用视觉类比量表(visual analogue scales，VAS)[13]来测量患者的疼痛指数。由患者在0-10 十个数字中根据主观感受选择，0表示完全无疼痛，10 表示剧烈疼痛且完全不能忍受，疼痛程度由0 至10 逐渐加重。记录治疗前及治疗后6 个月的VAS 评分情况。0 分：无疼痛，1～3 分：轻度疼痛，4～7 分：中度疼痛，8～10分：重度疼痛。

1.3.3 Fricton 指数 用Fricton 指数[14]来评价颞下颌关节紊乱程度。包括下颌运动、关节杂音、关节压诊、肌肉压诊、功能障碍指数、肌肉压痛指数及关节紊乱指数。

1.3.4 CBCT 检查 髁突骨质变化，髁突骨质影像学评分表[15]

1.3.5 随访 记录治疗后6 个月内患者的复发程度，并以百分数进行量化表示。当患者出现颞下颌关节再次发生疼痛且VAS＞4、张口受限、症状影响休息与生活质量时，视为复发。以上所有的检查及评分由同一名主任医师完成。

1.4 统计学分析 统计分析采用SPSS 23.0 软件，所有的数值均用平均数±标准差()表示，治疗前后的髁突影像学评分及功能障碍指数、VAS 疼痛评分因属于偏态分布资料，故采用秩和检验，P＜0.05 时差异有统计学意义。

表2 治疗前后患者各时点的最大张口度对比 (mm)

表2 治疗前后患者各时点的最大张口度对比 (mm)

表3 治疗前后患者关节紊乱指数、VAS 疼痛评分及髁突影像评分对照

表3 治疗前后患者关节紊乱指数、VAS 疼痛评分及髁突影像评分对照

注：*P＜0.05

2.结果

2.1 疗效评价 27 例患者均进行6 个月的治疗，治疗后患者张口度基本恢复正常，其最大张口度与治疗前相比结果差异均存在显著性(P＜0.05)(表2)；患者VAS 评分均下降明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)，患者疼痛症状基本消退；治疗前功能障碍指数(craniomandibular index，CMI)与治疗后CMI 两者有统计学意义(P＜0.05)；同时CBCT 检查，除1 例女性患者治疗结束时其骨质仍呈进行性破坏状态，其余患者均表现出骨白线变致密，髁突改建修复，骨赘部分溶解现象(图1)，总体分析治疗后髁突影像学评分较治疗前也有统计学得差异(P＜0.05)(表3)。提示临床疗效满意。

2.2 复发 术后进行随访观察，所有病例均有随访，六个月内复发者1 例，复发率为3.7%。经过再次治疗，复发者能获得满意疗效。远期复发的原因可能与患者生活习惯、精神心理因素等有关，另外可能与气候变化也有关。

图1 治疗前后髁突骨质变化

3.讨论

随着人口的老龄化，老年人TMD 的问题也日渐凸显[13，16]，因机体的衰老，老年人颞下颌关节功能也不可避免的出现功能衰退。此外，老年人通常有牙列缺损、不均匀磨损磨耗、咬合垂直距离降低等问题，关节内部也出现软骨的蛋白质、黏多糖和水分减少，丧失了正常的弹性和韧性的改变[17]。加之长期磨损可致软骨的胶原纤维暴露，软骨剥脱，软骨下骨出现骨赘或囊性变，便出现了TMJOA。这些特点都与青年人TMD 不同，但目前国内关于老年TMD 的研究报告很少，尤其是老年人TMD中最高发的TMJOA。颞下颌关节疼痛、张闭口时杂音一般是老年TMJOA 患者就诊的原因，这些严重影响患者生活质量。大多数患者难以接受手术治疗或全身情况欠佳不允许手术治疗，因此本研究选择保守且可逆的稳定型牙合垫，以及微创的关节下腔注射HA 作为治疗手段。

我们选择稳定型牙合垫治疗的主要目的是缓解患者疼痛不适的症状，而不是直接治疗颞下颌关节的器质性破坏。但有报道称稳定型牙合垫治疗可以促进髁突骨质修复改建[18]，这是因为髁突破坏吸收与关节负荷过重相关[19]，其治疗应该是减轻关节负荷。稳定型牙合垫能够解除异常的牙合关系，牙合干扰消除后牙周膜感受器先前建立的牙周-中枢神经系统-咀嚼肌习惯性闭合道的也被消除，减少了异常的肌肉活动，关节内压力也随之降低[20]。此外，稳定型牙合垫可以增加垂直距离，下移髁突增加关节间隙来降低关节内压，改善关节功能[21]。

HA 由滑膜细胞分泌，是软骨基质及关节滑液的主要成分，有营养关节软骨、维持关节正常的润滑功能。关节腔注射外源性HA，可增加滑液中HA 的含量，促进关节中蛋白多糖和黏多糖的合成，促使滑膜细胞合成自身透明质酸，阻止炎性介质的释放与扩散，降低关节痛觉感受器作用，清除自由基的功能，从而修复损伤的软骨[11]。李辰等[22]对141 例关节盘不可复性前移位伴有OA 的患者进行上下腔分组注射HA 治疗，关节下腔注射组髁突的骨质改建更为明显。关于颞下颌关节上腔、下腔注射治疗结果的差异性，目前尚未有机制阐明。此外，颞下颌关节下腔容积较小，加之老年TMJOA患者髁突破坏及改建，注射技术相对要求较高，应提前告知患者注射后可能出现的不良反应，如注射侧后牙咬合不紧或因药物外渗出现暂时性面瘫、注射区肿胀等，这些一般可在数小时到数天自行恢复。在本研究的关节下腔注射HA 后，患者后牙咬合不紧5 次，暂时性面瘫发生2 次，其余未见任何不良反应。

本研究结果表明，关节下腔注射HA 联合稳定型牙合垫治疗老年TMJOA，总体来看患者疼痛症状、功能指数、CBCT 髁突形态评分均得到明显的改善，证实了两者联合治疗老年人TMJOA 的效果。1 例患者6 个月时复查CBCT 发现其患侧髁突仍呈进行性破坏，尚不能得知治疗效果不佳的原因，考虑患者是因个人体质因素髁突病变仍处于早期的重塑阶段[22]。在患者的复诊过程中，我们发现经过治疗，患者的疼痛症状有者明显的好转，但患者关节杂音改善情况一般。这可能因为临床症状缓解的患者髁突骨面改建不一定已完成[15]，此外，关节下腔注射HA 联合稳定型牙合垫治疗在一定程度上促进了髁突的改建，但无法彻底消除骨赘、更不能修复穿孔的颞下颌关节盘。故针对手术欲望强烈、保守治疗效果不佳且全身情况允许的老年TMJOA 患者应考虑手术恢复髁突外形、修补关节盘和为髁突改建营造适宜的内环境。

综上所述，关节下腔注射HA 联合稳定型牙合垫治疗老年TMJOA 是一种安全且可以明显缓解患者症状的方法，其临床操作简单，具有一定推广的意义。但本研究未设置对照分组，尚不能证明两者联合治疗与单独的关节下腔注射HA 或稳定型牙合垫治疗相比有更好的疗效，后期仍需更大样本量的深入研究。