静脉麻醉复合局部肿胀麻醉在假体隆乳术中的应用

孟 培，刘 韩

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

假体隆乳术是目前主要整形美容外科项目之一，近年来呈明显增高趋势[1]。隆乳术方法较多，包括局部麻醉方法和全身麻醉。其中局部麻醉主要为肿胀麻醉技术，而全身麻醉主要为静脉麻醉。不同麻醉方式各有优缺点[2]。笔者比较了单纯静脉麻醉、单纯局部肿胀麻醉和静脉麻醉复合局部肿胀麻醉在假体隆乳术中的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月-2020年5月于本院行假体隆乳术求美者为研究对象，均为女性，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，排除手术、麻醉禁忌症，排除严重器官功能不全。其中采用单纯静脉麻醉者纳入静脉组，将单纯肿胀麻醉者纳入肿胀组，将静脉麻醉复合局部肿胀麻醉者纳入复合组。静脉组共52例，年龄23-45岁，平均（34.4±4.2）岁，ASA分级Ⅰ级29例，Ⅱ级23例。肿胀组共45例，年龄22-45岁，平均（32.9±6.0）岁，ASA分级 Ⅰ级24例，Ⅱ级21例。复合组共40例，年龄23-43岁，平均（34.8±4.7）岁，ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级18例。3组研究对象一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

静脉麻醉：术前常规禁食禁水，麻醉前30min肌肉注射阿托0.5mg，开放静脉通路，心电监护仪监测血压、心率、呼吸等生命体征。诱导麻醉：静脉注射芬太尼0.2μg/kg，丙泊酚2.0～2.5mg/kg。面罩给氧，插入喉罩，接麻醉机行间歇正压通气模式，潮气量8～10ml/kg，频率12次/min，维持气道压＜20kPa。持续麻醉：丙泊酚6-9μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.10-0.15μg/(kg·min)持续泵入。手术结束前10min停止给药。

表1 三组患者不同时间点MAP、HR水平

肿胀麻醉：肿胀麻醉液配制如下：1 000 ml生理盐水+2%利多卡因30～50ml+5%碳酸氢钠20ml+肾上腺素1mg。术前肌肉注射杜冷丁50～100mg，非那根25mg，必要时给予曲马多口服辅助镇痛。切皮前先对切口处以1%利多卡因肾上腺素液（1:20万单位肾上腺素）行局部浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织，钝性分离至胸大肌处，选用肿胀麻醉专用注射针头，向胸大肌后间隙关注肿胀麻醉液，其范围稍大于剥离范围，每侧200-250ml。

静脉麻醉复合肿胀麻醉：麻醉前30min肌肉注射阿托0.5mg，开放静脉通路，按照单纯静脉麻醉方法完成诱导麻醉和维持麻醉，肿胀麻醉方法与上述方法相同。

1.3 观察指标

记录三组患者开放静脉通道后（T1）、切皮时（T2）、胸大肌剥离时（T3）、假体植入时（T4）、术毕时（T5）平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化。记录三组患者手术时间、术中出血量、麻醉相关不良反应。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0统计学软件分析。手术时间、术中出血量，不同时间点MAP、HR采用“均数±标准差”表示，差异分析采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中MAP和HR变化

3组患者T1时MAP、HR比较差异无统计学意义。与肿胀组相比，复合组和静脉组在T2-T5时MAP和HR均低于肿胀组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。T4时，复合组MAP和HR均低于其他两组，差异有统计学意义(P＜0.05)。T2、T3、T5时复合组和静脉组MAP和HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者手术时间和术中出血量比较

2.2 手术时间和术中出血量

复合组手术时间短于静脉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。静脉组术中出血量高于复合组和肿胀组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 麻醉相关不良反应

复合组术后恶心3例，呕吐1例，眩晕1例。静脉组发生恶心4例，呕吐2例，眩晕2例。肿胀组术后疼痛明显5例。

3 讨论

疼痛是受术者最关切的问题之一。术中手术部位间断性疼痛可刺激受术者产生应激反应，阻碍手术进行甚至导致手术中止，同时造成心理上的负面影响。术后疼痛直接影响受术者休息、睡眠及饮食，同时降低机体免疫能力、阻碍体能恢复[3]。目前隆乳术中通常在胸大肌下间隙植入假体，术中胸大肌后间隙分离范围不够时会直接降低手术效果，增加术后乳房不对称或包膜挛缩等并发症。隆乳术中疼痛主要集中在胸大肌下间隙的分离过程，因此有部分学者更支持局部麻醉方法，包括如乳房周围多点注射、肋间神经阻滞法、肿胀麻醉技术及联合麻醉技术等[4-6]。乳房周围多点注射、肋间神经阻滞法于胸壁处进针次数较多，增加患者疼痛，且由于注射层次较多，容易引起全身反应，缩短药物镇痛时间，手术剥离出血量较多[7]。肋间神经阻滞只是阻滞了胸部乳腺和皮肤的感觉，对腺体下隆乳镇痛效果较大，但对胸大肌隆乳术镇痛效果较差[8]。

肿胀麻醉液直接注射于胸大肌及周围，注射层次准确、麻醉药物浸润均匀；低浓度大量麻醉液降低了麻醉药物的吸收速度，可显著延长镇痛时间[9]；大量液体注射可水分离胸大肌间隙，使得剥离操作更加轻松；肿胀液压缩了血管丛结构，可降低术中及术后出血，进而降低血肿、血清肿的发生率；术中剥离、假体埋植等操作都是在周围阻滞下完成的，为术后水肿吸收提供良好环境；肿胀液稀释了血浆渗出和炎性渗出液，降低了局部的炎症反应，从而在一定程度上抑制了纤维囊的形成。肿胀麻醉技术有其局限性。肿胀麻醉适合消瘦和胸大肌薄弱者。胸大肌发达者肌间隔也比较发达，所需药物较多，容易引起局麻药中毒。肥胖者注射药物时不便观察，容易发生镇痛不完全[10]。肿胀麻醉技术的应用注意以下几点。肿胀麻醉液的注射区域为胸大肌下间隙，超过胸大肌范围则紧贴肋骨表面注射，从而可保证麻醉覆盖区域完整。专用肿胀麻醉针具有多孔、粗、钝等特点，进针沿胸大肌平面在肋骨表面进行，从而降低刺入胸膜的风险。麻醉肿胀液应一次性注入，术中追加不但不能增加镇痛效果，还可增加利多卡因中毒风险。

静脉麻醉为全身麻醉方法之一。以往认为静脉麻醉可引起患者生命体征的波动，增加麻醉风险，且术后不良反应较多，降低患者舒适度。本研究中静脉麻醉的药物包括丙泊酚和瑞芬太尼。丙泊酚是一种新型的短效静脉全身麻醉药物，具有起效快、血浆清除率高、苏醒迅速平稳，无精神症状，但其具有抑制呼吸和心脏功能作用，术中可明显降低患者血压和呼吸频率[11-13]。瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，能有效降低刺激性伤害导致的机体自主神经系统及肾上腺皮质释放儿茶酚胺，临床应用具有无蓄积性、对血流动力学影响较小等特点。瑞芬太尼联合丙泊酚静脉麻醉，可降低丙泊酚使用剂量，从而降低丙泊酚对呼吸和心脏的影响，是目前门诊手术应用较广的静脉麻醉方法之一[14,15]。

本研究结果显示，复合麻醉与静脉麻醉对动脉压、心率的影响较为一致，均低于肿胀麻醉。在假体置入时复合麻醉的动脉压和心率均低于其他两组，其原因可能为此时动脉压和心率受入血局麻药、静脉麻醉药物及术中带来的损伤多重影响，其交互作用有待进一步研究。复合麻醉手术时间较短，且术中出血量较少，这体现了静脉麻醉和肿胀麻醉的优势互补，即静脉麻醉保证镇痛镇静效果，肿胀麻醉在提高镇痛效果同时有利于术中操作。