福州市第二医院门诊降糖药的应用情况分析

林欢

糖尿病属于临床常见慢性代谢性疾病，发病率仅次于心血管疾病与恶性肿瘤，目前已成为影响人们身体健康的主要问题［1］。据世界卫生组织统计，由于人类生活方式的改变及人口老龄化趋势的加剧，预计2030 年糖尿病发病率将成倍增加［2］。因此，提高门诊降糖药物应用合理性，对患者血糖的控制及其生活质量的改善均具有重要作用。本研究旨在分析福州市第二医院门诊降糖药的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年12 月—2020 年5 月福州市第二医院门诊开具的5 640 张含有降糖药的处方。

1.2 方法 统计处方内患者性别、年龄、用药状况（包括药物名称、用法用量、合理性）等，对处方内各种降糖药物用药频度实施排序，并参照糖尿病防治指南、《新编药物学》、药品说明书、《药师处方审核培训教材》及临床药师意见分析降糖药物使用的合理性。

1.3 观察指标 5 640 张处方中患者性别与年龄分布情况、各降糖药物出现频度、不合理用药分布状况、处方中药物联合使用不合理分布状况。由于糖尿病患者通常是联合用药，故统计出的处方总量大于实际的处方总量。由于同一张处方可能同时出现2 种及以上的不合理，故统计出的不合理处方总数大于实际的不合理处方总数。由于同一张处方可能同时出现两种及以上的不合理，故统计出的不合理处方总数大于实际的不合理处方总数。

2 结果

2.1 5 640 张处方患者性别与年龄分布情况 5 640 张处方中患者多为男性（占52.02%）、年龄≥60 岁（占69.47%）。见表1。

表1 5 640 张处方患者性别与年龄分布情况

2.2 5 640 张处方中各降糖药物出现频度分析 5 640 张处方中出现频率最高的药物为二甲双胍，其次为西格列汀、格列齐特、阿卡波糖等。见表2。

表2 5 640 张处方中各降糖药物出现频度分析

2.3 不合理用药分布状况 5 640 张处方中不合理处方182 份（占3.23%）。药物联合使用不合理占62.09%，其次为药物遴选不合理、无适应证用药等。见表3。

表3 182 张处方不合理用药分布状况

2.4 处方中药物联合使用不合理分布状况 药物联合使用不合理处方113 份中降糖药物之间的联用占比较高，其中三种以上不同口服药的联用占比最高（占39.82%）。见表4。

表4 处方中药物联合使用不合理分布状况

3 讨论

近年来，随着人们饮食与生活方式的改变，糖尿病发病率正呈逐年增高发展趋势。研究表明，国内18 岁以上成年人，2 型糖尿病患病率为10.40%，60 岁以上老年人发病率超过20.00%［3］。目前，我国糖尿病发病率居于世界首位。在长期高血糖条件下，患者会出现多种并发症，如心血管病变、糖尿病神经病变、皮肤与尿路感染等，威胁其生命安全［4］。目前，临床主要采用降糖药物，控制患者血糖，阻止其病情深入发展［5］。因此，探讨门诊处方中降糖药物使用情况，对后期降糖药物的运用管理具有重要意义。

3.1 年龄性别比例 本研究中5 640 张处方中男性占52.02%，女性占47.98%，年龄＜60 岁占30.53%，年龄≥60岁占69.47%，提示糖尿病在男女中均较常见，男性多一些，且年龄多≥60 岁，主要与老年人活动量较少、身体功能衰弱、身体代谢能力下降等有关［6］。现在人口老年化趋势明显，老年人患糖尿病比例高，同时合并疾病多，用药复杂，因此也增加了合理用药的难度。

3.2 各降糖药物出现频度分析 本院使用的降糖药品种多样，5 640 张处方中排序前8 位的降糖药物包括二甲双胍、西格列汀、格列齐特、阿卡波糖、吡格列酮、瑞格列奈、伏格列波糖、甘精胰岛素，出现频率分别为40.07%、25.11%、21.33%、17.59%、15.21%、13.09%、12.62%、12.21%。由于2 型糖尿病患者通常先使用口服药物，使用效果不佳后才考虑胰岛素的使用，再加上很多病患对注射的心理抵抗，即使联合用药也是偏向于口服降糖药，所以在本调查中口服降糖药物使用频次较胰岛素靠前。使用较频繁的药物类别分别是双胍类、DPP-4 抑制剂、磺酰脲类、α 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类。双胍类属于2 型糖尿病常用、首选药物，二甲双胍在本调查中频率最高，该药物主要通过阻止肝糖异生，协助外周阻止对葡萄糖利用及摄取，提高外周细胞的胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低血浆脂质含量，增强纤维蛋白溶解活性，改善血浆黏度及肾血流［7］。大量临床研究证实，二甲双胍不良反应较少，且肠溶制剂有效解决双胍类药物易引发肠胃道反应缺点，明显增加临床用药安全性［8-9］。目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍为2 型糖尿病患者控制血糖的一线用药以及药物联合时的基础用药，因此，该药已成为本院门诊最常用的降糖药物。新型药物像胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂由于刚刚引入院内使用，所以此次统计的使用频次较靠后。而其他类别的药物在本院门诊中也应用较广泛，并获取良好效果。

3.3 不合理用药状况分析 此次抽取门诊含降糖药物的处方共5 640 张，182 张不合理处方（占3.23%），主要包括药物联合使用不合理、药物遴选不合理、无适应证用药、给药频次不当、给药时间未注明或者错误。

3.3.1 药物联合使用不合理 药物联合使用不合理是门诊降糖药物处方中最常见的不合理现象，主要包括：（1）降糖药物之间的联用，含5 种类型：①三种以上不同口服药的联用占比最高（占39.82%）。2017 年版的糖尿病防治指南（后面简称“指南”）中不建议联合使用四种及以上不同作用机制的口服降糖药；②多次胰岛素治疗联用促泌剂，如处方优泌乐25（精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液）联合格列齐特缓释片或者瑞格列奈片，多次胰岛素治疗原则上应停用促泌剂，多次胰岛素治疗指的是基础胰岛素加餐时胰岛素，或每日多次使用预混胰岛素；③四种口服降糖药联用胰岛素，“指南”中提到如果三联治疗控制血糖仍不达标，应调整为多次胰岛素治疗；④两种促泌剂的联用，包括同一类促泌剂的联用，以及磺酰脲类与非磺酰脲类促泌剂的联用。不合理频率高的为格列齐特缓释片联合瑞格列奈片。《药师处方审核培训教材》中提到不宜同时使用两种磺脲类，也不宜与其他胰岛素促泌剂如格列奈类合用，这样会增加低血糖的风险，长期使用还可能引起胰岛细胞功能的减退；⑤基础胰岛素与预混胰岛素的联用，如处方甘精胰岛素联用门冬胰岛素30，重复使用了基础胰岛素。（2）降糖药与其他药物联用：糖尿病患者常合并多种其他疾病，服用药物类型较多，容易忽略药物之间的不合理应用，比如说明书提示氢氯吡格雷联合瑞格列奈时，瑞格列奈日剂量应＜4 mg/d。

3.3.2 药物遴选不合理 药物遴选不合理主要发生在患者合并其他疾病时，糖尿病患者多为老年患者，其合并症多，药品复杂，某些临床医生对药物知识了解不够全面，未充分考虑到降糖药物与疾病以及特殊人群的影响，从而导致临床用药不合理现象的发生。常见的不合理药物，如沙格列汀会增加心力衰竭住院的风险；噻唑烷二酮类，如罗格列酮会增加心血管事件的发生，引起骨折风险，一般不推荐老年人使用；促泌剂，如格列美脲容易引起老年人低血糖，尽量避免使用。如一定要使用以上药物，需要对患者进行用药指导。此外还发现1 例阿卡波糖用于1 型糖尿病的处方，查阅说明书及资料，目前可用于1 型糖尿病的口服降糖药为二甲双胍。

3.3.3 其他不合理类型 除上述的两种不合理类型，其他类型比例较少：（1）无适应证用药，主要存在于多疾病的患者，由于医生疏忽遗漏诊断。（2）给药频次不当，主要是缓控释剂型（如盐酸二甲双胍缓释片）1 次/d，以及作用时间长的格列美脲片3 次/d。（3）给药时间未注明或者错误，如二甲双胍片宜饭后服用；磺脲类药物宜饭前0.5 h 服用；非磺脲类胰岛素促泌剂因起效快、t1/2短，因此，应餐前15 min 服用；α糖苷酶抑制剂适宜与食物共同嚼碎服用，因为其作用机制为阻止肠道中将淀粉等转变成葡萄糖酶。

3.4 加强降糖药物的合理应用 依据调查结果提出如下建议：（1）保证药物联合应用的合理性。在药物联用前应首先掌握所用降糖药物及其他药物的临床作用机制、适应证及相关禁忌，明确药物联合之间的优势及劣势，以决定是否采用联合治疗方案。作为审核处方的药师也要熟读临床指南并结合药理知识，保证调配工作的准确性。（2）合理遴选药物。应详细询问患者目前用药状况及病史，合理分析其身体健康状况，选取适宜的降糖药物，以确保临床选用的合理性。（3）加强对用药方法的监控，应保证药物剂量、用药时间、用药次数标注的清晰性，嘱咐患者药物应用相关要求，并开展针对性的药学服务。若条件允许，可建立降糖药物健康知识宣教公众号，定期向患者科普药物知识，以提升患者降糖药知识的了解度，规范其用药行为。（4）2018 年国家颁布《医疗机构处方审核规范》，药师是处方审核工作的第一责任人，更要不断学习，提高自身业务水平。本院临床药学开展的处方点评以及临床用药指导工作目前已小有成绩，不合理率正逐渐下降，处方前置审核软件刚刚上线，也将与临床科室共同讨论，根据本院实际状况，规范降糖药物合理使用的统一标准。

综上所述，门诊处方中降糖药物的不合理应用主要集中在药物联用不合理，因此，门诊应根据以上问题，制定相应处理对策，以减少降糖药应用不合理现象的发生。