急性ST段抬高型心肌梗死病人血清电解质水平与GRACE评分、室性心律失常的关系

廖 娟，任亢宗，张 频，陈 冲，金艳蓉，杨海燕

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管内科常见的危急重症之一，属于冠心病中最严重的类型，是心血管疾病死亡以及心源性猝死的重要原因[1]。近年来，STEMI的发病率和院前死亡率逐渐上升，其导致的恶性心律失常、休克、急性心力衰竭是病人死亡的主要原因，并且由此出现的心脏重构、电活动异常和慢性心功能不全等病理生理改变导致急性心肌梗死病人预后较差[2]。全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)评分是预测急性冠脉综合征病人院内死亡风险和预计6个月内死亡风险，并进行危险分层的重要工具，可有效帮助临床医师个体化选择诊疗方案，并积极针对病因治疗以改善病人的预后[3]。但 GRACE 评分系统所需指标较多，因此，从常规检查中寻找能够评估STEMI病人预后的标志物，对临床及早干预、改善急性心肌梗死病人预后具有重要意义。室性心律失常尤其是恶性室性心律失常是STEMI病人中的主要死亡原因。而电解质钙离子(Ca2+)、钠离子(Na+)、钾离子(K+)、镁离子(Mg2+)与室性心律失常有密切关系，及时发现和纠正电解质紊乱，可预防恶性心律失常发生。

有研究表明，血清Ca2+对血管平滑肌有保护作用，可减轻血管内皮细胞的炎症性损伤[4]，相比高浓度血钙的病人，低浓度血钙的病人有更多的心血管危险因素，血钙浓度低与急性心肌梗死死亡率密切相关[5]。血清Na+是维持细胞正常代谢的基本条件，Na+代谢紊乱可引起多种疾病的发生，与低钠血症、心力衰竭、急性心肌梗死、扩张型心肌病、肺癌等疾病严重程度及预后密切相关[6-7]。K+通道是人体血管平滑肌舒缩活性的重要通道，其水平与脑梗死、心律失常等心脑血管疾病有密切关系[8]；血清Mg2+是多种酶的催化剂，可参与多种生理过程，低血镁可导致血管收缩及血栓的形成，与急性心血管事件密切相关[9]。本研究检测急性心肌梗死病人血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平，并分析血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+与STEMI病人预后的关系，以期为STEMI病人预后评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月—2018年5月在昆明市中医医院收治的STEMI病人77例为STEMI组，其中男45例，女32例，年龄40～79(63.73±8.36)岁；

体质指数(BMI)17.51～41.0(24.94±4.22)kg/m2。根据CRACE评分分为低危组(≤88分，21例)、中危组(89～118分，28例)、高危组(>118分，28例)。根据是否发生室性心律失常分为发生室性心律失常组和未发生室性心律失常组。选取同期健康体检者70名为健康对照组，其中男40名，女30名；年龄42～75(62.80±6.78)岁；BMI为17.58～29.78 kg/m2。

1.2 纳入标准 ①符合《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中的相关标准，经本院确诊为急性心肌梗死；②年龄20～80岁；③病例及随访资料完整；④对本研究知情同意并签署知情同意。

1.3 排除标准 ①合并慢性阻塞性肺气肿等肺部疾病者；②合并恶性肿瘤者；③合并肝肾功能不全者；④合并心肌病、心脏瓣膜病等心脏疾病者；⑤合并细菌或病毒感染者；⑥严重甲状腺疾病者。

1.4 主要试剂与仪器 BECKMAN COULTER AU58000全自动生化分析仪，购自美国贝克曼库尔特公司；血生化检测试剂盒，购自北京九强生物技术股份有限公司。

1.5 方法 采集所有研究对象的外周静脉血5mL，4 000 r/min离心10 min，轻取上层血清于EP管中，置于-20 ℃冰箱中备用。采用BECKMAN COULTER AU58000全自动生化分析仪检测血清中Ca2+、Na+、K+、Mg2+、肌钙蛋白、空腹血糖(FBG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

2 结 果

2.1 STEMI组和健康对照组基础资料比较 两组性别、年龄、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组血清FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 STEMI组和健康对照组基础资料比较

2.2 STEMI组与健康对照组血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比较 STEMI组血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平低于健康对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 STEMI组与健康对照组血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比较(±s) 单位：mmol/L

2.3 STEMI病人GRACE评分与血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平的关系 低危组、中危组、高危组病人Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。低危组Ca2+、Mg2+水平与中危组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，低危组Ca2+、Na+、K+、Mg2+与高危组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，中危组K+与高危组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示高危组Ca2+、Na+、K+、Mg2+均有一定程度的下降。详见表3。

表3 不同GRACE评分组血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+比较(±s) 单位：mmol/L

2.4 STEMI病人室性心律失常与血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平的关系 STEMI病人中发生室性心律失常43例，占55.8%，62例转入胸痛中心进行急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术，2例因血管病变较严重未能成功开通罪犯血管，1例进行冠状动脉旁路移植术(CABG)，死亡1例。未行急诊手术者死亡4例，3例Ca2+、Na+、K+水平均低于正常(K+<3.5 mmol/L，Na+<135 mmol/L，Ca2+<2.25 mmol/L)，另1例Ca2+偏低(1.73 mmol/L，年龄78岁)。室性心律失常组Ca2+、Na+、K+水平与非室性心律失常组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组Mg2+比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明STEMI病人中室性心律失常与血清Ca2+、Na+、K+水平降低有关。详见表5。

表5 室性心律失常组与非室性心律失常组血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+比较(±s) 单位：mmol/L

2.5 STEMI病人 GRACE 评分与血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平的相关性分析 经Pearson相关性分析，STEMI病人GRACE 评分与血清Ca2+、K+水平呈负相关(r=-0.587，P=0.000；r=-0.417，P=0.005)，与血清、Na+、Mg2+水平相关性不明显(r=-0.273，P=0.076；r=-0.265，P=0.086)。说明 STEMI病人 GRACE评分越高，血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平越低，其中Ca2+、K+与GRACE 评分更加密切。

3 讨 论

STEMI是由于心肌细胞持久性缺血缺氧而导致的部分心肌急性坏死，治疗STEMI的主要方法为PCI术，虽然PCI术后能明显改善病人的预后，但仍有部分病人会发生心脏不良事件(MACE)。有研究表明，急性心肌梗死病人电解质紊乱可对心肌细胞的兴奋性、自律性及传导性造成影响，从而产生不同程度的心律失常，临床上常见的电解质异常有血钙异常、血钠异常、血钾异常及血镁异常等[10]。

血钙异常通常和其他电解质异常合并存在，有研究显示，低血钙病人心电图可出现QT间期延长、ST段水平延长、T波低平或倒置，严重低血钙的病人会出现期前收缩、心动过速等症状[10]。Mg2+可直接作用或调解Ca2+、K+效应来影响心律失常的发生，低血镁与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、心律失常及心力衰竭等密切相关[11]。王红等[12]研究发现，冠心病组病人血清Ca2+、Mg2+水平均明显低于健康对照组，其对冠心病病人的预后评估有一定的参考价值。黄阶胜等[13]研究表明，冠心病病人血清Ca2+、Mg2+水平明显低于健康对照组，血清Ca2+、Mg2+水平检测对冠心病的诊断及预后有重要意义。本研究结果显示，STEMI病人血清中Ca2+、K+、Mg2+水平较健康对照组偏低，与王红等[12-13]在冠心病中的研究结果一致，表明急性心肌梗死病人血清Ca2+、K+、Mg2+呈低水平。

K+是决定静息膜电位(RMP)的最重要因素，临床上心律失常最常见诱发因素便是血清K+异常，有研究表明，血清K+水平降低0.48 mmol/L，室性期前收缩发生率升高27%，与室性心律失常发生呈负相关[14-15]。李祥坤[16]研究发现，进展性脑梗死病人血清K+、Mg2+水平均低于非进展性脑梗死病人，提示血清K+、Mg2+水平与急性脑梗死关系密切，可作为急性脑梗死病人病情严重程度及预后的参考指标。另外，刘敏星等[17]研究发现，急性心肌梗死病人血清K+水平明显低于稳定型心绞痛病人和正常人，提示急性心肌梗死会使病人血清K+水平降低，出现低钾血症，血清K+水平测定对急性心肌梗死的诊断及预后评估有一定的价值。本研究结果显示，STEMI组血清K+水平低于健康对照组，与刘敏星等[17]研究结果一致，表明STEMI病人伴随一定程度的低钾血症。

Na+是血清中含量最丰富的阳离子，是维持血浆渗透压稳定的重要元素，通常单纯血Na+异常较少引起心律失常，但也有研究表明，严重低钠血症病人死亡率和急性心力衰竭发生率明显高于正常人[18]。王毅等[19]研究发现，托伐普坦(TOL)联合沙库巴曲缬沙坦钠片及单独使用沙库巴曲缬沙坦钠片治疗慢性心力衰竭病人，治疗前血清钠水平均低于治疗后。林波[20]研究发现，急性心肌梗死病人血清中Na+、K+水平均明显低于健康对照者，Na+、K+水平的降低可能与急性心肌梗死发生、发展密切相关。本研究结果显示，STEMI组血清中Na+水平低于健康对照组，与林波[20]研究结果一致，表明Na+可能参与急性心肌梗死的发生。

另外本研究发现，STEMI组根据CRACE评分分为低危组、中危组、高危组，3组病人血清Ca2+、Na+、K+、Mg2+水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，低危组Ca2+、Mg2+水平与中危组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，低危组与高危组比较Ca2+、Na+、K+、Mg2+差异均有统计学意义(P<0.05)，中危组K+与高危组比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示高危组Ca2+、Na+、K+、Mg2+均有一定程度下降。室性心律失常组血清Ca2+、Na+、K+水平与非室性心律失常组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示STEMI病人发生室性心律失常与血清Ca2+、Na+、K+水平降低有关。进一步分析发现，Ca2+、K+低水平与STEMI病人GRACE评分关系更为密切(P<0.05)，临床上需及时对电解质进行纠正和干预以期能够改善STEMI病人的预后。