不同冷疗方式在膝关节周围骨折术后护理效果的对比研究

夏怀华 姜红燕 包丽俐 吕香梅

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

膝关节是人体最为复杂的关节。膝关节周围骨折及膝关节损伤后通过切开复位内固定术是当前治疗因膝关节周围骨折直接或间接导致膝关节功能活动障碍的主要手术方式。而围手术期的疼痛、肿胀、出血以及肌肉痉挛等并发症明显影响患者康复过程[1-2]。冷疗是创伤早期或术后常用的一种治疗方法，通过降低组织温度达到止痛、止血、减轻炎性反应和水肿的目的。在临床冷疗过程中，对冷疗法的疗效及冷疗作用方式国内外文献报道差异较大，在冷疗法的具体操作方式和冷疗停止指标等问题尚存争议[3]。Kemozek等[4]研究发现，软组织损伤后24～72 h内(急性期)是进行冷疗的最佳时机。临床常用的冷疗方法为可分为持续冷疗和间歇冷疗[5-6]。Schroder等[7]认为10～15 ℃的持续性冷疗既可以减少冻伤等相关并发症，也可以保证冷疗的效果，还可以减少因为反复升降温引起的患者不适。Adie 等[8]对11项总病例数为793 例关于全膝关节置换后冷疗随机对照试验的系统性评价和Meta分析认为持续性冷疗法在减轻疼痛和消除水肿方面有效，但有规律的间歇冷疗对患者有更大的收益。本研究是在传统冰袋的基础上，改进冰袋内部结构，提高冰敷部位皮肤与冰袋的贴合度和舒适度，比较持续冷疗和间歇冷疗两种方式对膝关节周围骨折患者围手术期的作用差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月-2019年10月在我院骨科住院行新发膝关节周围骨折(股骨远端骨折、胫骨近端骨折、髌骨骨折等)的80例患者为研究对象。纳入标准：(1)受伤前膝关节功能正常。(2)术中均采用硬膜外麻醉或腰麻，手术方式均为切开复位钢板内固定治疗。(3)创伤后24 h内住院的患者。排除标准：(1)开放性骨折患者。(2)骨折合并有血管损伤或骨筋膜室综合征的患者。(3)冷疗禁忌证如心血管病患者，雷诺氏综合征患者，寒冷性过敏者以及长期慢性病消化患者。(4)膝骨关节炎。(5)精神异常、老年性痴呆、昏迷患者。(6)合并严重心、肝、肾疾病。将患者按照时间先后分为观察组(2017年5月-2018年7月)和对照组(2018年8月-2019年10月)各40例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1冰袋的制作 采用自制抽屉式冰袋布套，选用田字型生物冰袋数个，将冰袋放置于-18 ℃冰箱中12 h，取出后可直接塑型。

1.2.2护理措施 实施冷疗前评估冰疗适应症和禁忌证。长时间冷疗易引起皮肤冻伤或神经损伤，尤其在术后，患者麻醉作用未完全消失，需加强巡视，严密观察冷疗部位有无冷过敏现象、皮肤温度、肢体活动、末梢感觉和血运等情况。冷疗时容易产生冷凝水，应注意保持伤口敷料干燥。做好患者和家属的健康教育，告知冰敷的作用和注意事项，以取得配合。两组患者均采取常规护理方法：(1)所有患者均予以固定患肢、布朗氏架肢体抬高、术后常规康复功能锻炼、间歇充气加压泵预防并发症。(2)所有患者采用我院无痛病房镇痛模式常规用静脉镇痛泵，皮肤缝合前及术后3 d,肌肉注射特耐40 mg镇痛，2次/d，入院后至术后3 d常规静脉滴注甘油果糖250 mL 2次/d脱水消肿等治疗。(3)冷疗期间用采用探头式体温监测仪监测冷疗部位温度，使冷疗处皮肤温度处于10～15 ℃。患者冰疗期间每小时观察局部皮肤的颜色、温度、感觉情况1次。(4)按骨科护理常规术前、术中、术后常规使用头孢唑啉钠预防伤口感染。

1.2.3冷疗方式 观察组采用入院后和术后72 h内持续24 h冷疗。对照组采用入院后和术后72 h内进行冷疗，每次20 min,两次之间间歇2 h后再冷疗20 min,如此反复间歇冷疗。

1.3观察指标 (1)测量术后第3天患侧髌骨中点、腓肠肌最粗点的肿胀值：肿胀值=患肢周径-健肢周径。(2)术后伤口总引流量。(3)疼痛评分：采用语言分级疼痛评分量表(Verbalratingscale，VRS)评估冷敷后1 d、3 d后患者的疼痛度。(4)舒适度评分：根据数字评分量表(Numeric rating scales，NRS)评估冷敷后1 d及3 d患者的舒适度。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表2。

表2 两组患者术后各项观察指标比较

3 讨论

3.1冰袋冷疗可提高患者的痛阈、达到止血、止痛及消肿的目的 冰袋冷疗是将低于人体温度的物理因子作用于患处，减少患者局部酶的活性、营养消耗、代谢废物以及炎症因子的生成等，从而达到减少局部血流量以及神经传导的目的[9]。经过长期临床实践发现，在下肢骨折术后采用冰袋冷疗法可减少伤口以及关节内出血，并且提高患者的痛域来达到止血、止痛以及消肿的目的[10]。在临床上，冰袋冷疗的效果受到多种因素的影响，包括皮肤温度、冷疗时间、冷疗方法等。创伤后72 h内、术后早期和康复期均可使用冷疗。可分为持续冷疗和间歇冷疗，两种不同用时的冷疗方式均能使皮肤温度处于10～15 ℃,持续保证皮肤处于低温状态。

3.2持续冷疗可以减轻疼痛，提高患者舒适度 本研究结果显示：在术后患肢肿胀值、总引流量对比中，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)。在患者术后疼痛和舒适度评分比较中，持续冷疗的效果明显优于间歇冷疗，差异有统计学意义(P<0.05)。间歇冷疗操作繁琐，护士工作量增加，资源消耗增多，而持续冷疗的操作则相对简单。持续冷疗可避免因间歇期过长，皮肤温度上升过高而导致局部组织充血、出血、疼痛加重等情况的发生，缓解患者疼痛，提升舒适感。

综上所述，持续冷疗与间歇冷疗两种护理干预方法对于膝关节周围骨折患者术后所带来的积极作用差异有统计学意义。两种方法下，患者的患肢肿胀程度、伤口总引流量相仿。但在减轻疼痛和改善舒适度方面具有一定优势。鉴于工作量与费用的考量，持续冷疗法更值得临床推广应用。未来还需更多大样本、高质量、多中心的临床研究来进一步验证两种冷疗方法的作用。