重症机械通气患者脱机失败相关危险因素分析

赵浩天，刘奕，王泽凯，宋艳萍，龙玲，燕亚茹

机械通气是重症医学科(intensive care unit，ICU)治疗呼吸衰竭类疾病常用的支持措施。然而有20%～25%的机械通气患者存在脱机困难[1]。脱机失败后再次插管与并发症发病率、膈肌功能障碍、黏膜出血感染、呼吸机相关性肺炎的增加相关，且增加住院时间和机械通气时间，预后不良[2]。呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关膈肌功能障碍(ventilator-induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)是机械通气时间延长、反复脱机失败特有的并发症[3]。膈肌是人体主要的吸气肌，膈肌功能障碍将导致患者短时间内依赖于其他辅助呼吸肌参与代偿完成脱机，但若干小时内因辅助呼吸肌疲劳可能再次发生呼吸困难，导致再插管。研究发现超声监测膈肌运动能力可评估是否存在VIDD[4]。本研究以ICU接受机械通气患者为研究对象，回顾性分析机械通气患者脱机失败的单因素及多因素分析，为机械通气患者脱机成败结果的判断提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年12月-2017年12月入住河北省人民医院ICU接受机械通气治疗且符合脱机标准的患者41例，男28例，女13例，平均年龄(67.9±15.0)岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)机械通气时间>48 h；(3)符合脱机标准。排除标准：(1)既往接受肺切除手术、肺部肿瘤等；(2)至少一侧存在膈肌麻痹、膈神经传导异常或膈肌功能障碍等；(3)存在呼吸中枢抑制相关因素或疾病。根据脱机结果分为脱机成功组26例和脱机失败组15例。脱机成功标准：脱机后患者可维持自主呼吸48 h以上，无烦躁、大汗、心率增快及呼吸困难等表现。脱机失败标准：脱机48 h内患者不能维持自主呼吸，需要再次使用机械通气治疗或脱机48 h内患者死亡[5]。

1.2 方法 收集患者临床资料，查阅患者病历资料及监护仪数据，详细记录患者各项指标，包括临床资料：性别、年龄、急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、全身性感染相关性器官功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)；呼吸系统指标：呼吸频率、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数、氧饱和度、浅快呼吸指数；循环系统指标：心率、血压等。记录患者相关合并症状：休克、肺炎、VIDD、外科术后、患者是否应用大剂量血管活性药物(≥1.0 μg/kg)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件工具进行数据分析。计数资料以频数或百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，并分析脱机失败的单因素；以二元Logistic回归分析机械通气患者脱机失败的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重症机械通气患者脱机失败的单因素分析 APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、VIDD与重症机械通气患者发生脱机失败相关(P<0.05)。性别、年龄、呼吸频率、PaCO2、氧合指数、氧饱和度、心率、血压、机械通气时间、浅快呼吸指数、是否合并休克、肺炎、是否外科术后及患者是否应用大剂量血管活性药物与重症机械通气患者发生脱机失败无相关性(P>0.05)。见表1。

表1 重症机械通气患者脱机失败的单因素分析 [例(%)]

2.2 重症机械通气患者发生脱机失败的多因素分析 以重症机械通气患者脱机成败结果为因变量，SOFA评分(OR=8.268，P=0.016)和VIDD(OR=10.040，P=0.008)是重症机械通气患者脱机失败的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 重症机械通气患者发生脱机失败的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

对于重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征等不同原因导致严重低氧血症，或合并意识障碍、多器官功能衰竭的呼吸困难患者，往往需要机械通气辅助支持。然而原发病得到控制和呼吸功能恢复阶段则需及时脱离呼吸机。长时间机械通气会导致患者多种并发症[6]，因此，及早脱机可降低呼吸机相关性肺炎、VIDD等风险，减少医疗费用，缩短住院时间。

APACHE Ⅱ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分，是一个综合患者体温、心率、血压、氧合、意识及多器官功能的评分，评分越高表明患者基础疾病的严重程度越差[7]。SOFA评分包括神经、循环、呼吸、肾脏、肝脏和血液系统的序贯器官功能评估，目前主要应用于多脏器功能衰竭患者的预后评估，可作为反映器官功能变化的动态指标。国内学者研究[8]发现，APACHE Ⅱ评分是脱机困难的危险因素。本研究单因素分析显示，脱机失败组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分均高于成功组，Logistic回归分析显示，SOFA评分为机械通气患者脱机失败的独立危险因素。

膈肌是人体主要的呼吸肌，机械通气时间延长和反复脱机困难将导致膈肌废用性萎缩，称为VIDD。膈肌萎缩速度快，可达卧床患者骨骼肌萎缩速度的若干倍。解剖学研究发现[9]，接受机械通气18～69 h即可导致膈肌的断面下降超过一半。基础研究同样发现，机械通气时间与膈肌对潮气量做功呈反比[10]。超声监测膈肌运动可作为评价膈肌功能的影像学工具之一。本研究中的患者入科准备接受机械通气时予以超声筛查不存在膈肌功能障碍，脱机过程的自主呼吸试验期间予以超声检查，发现膈肌运动不良，因此判断为VIDD。研究发现，存在至少一侧膈肌功能不良可导致患者脱机困难、脱机失败和接受机械通气累积时间较长[11]。本研究中脱机失败组的VIDD发生率明显高于脱机成功组，Logistic回归分析显示，VIDD为重症机械通气患者脱机失败的独立危险因素，表明膈肌运动功能是脱机的保障。因此，在后续治疗中需注重膈肌功能的康复。

综上所述，患者基础慢性疾病状态、多器官衰竭程度与脱机结局有较大的联系，在机械通气过程中，呼吸机相关膈肌损伤将影响患者自主呼吸功能，与脱机失败或脱机后再插管相关，严密监测膈肌功能可及早识别可能发生脱机失败的患者，并予以对应处理。