月坛社区高血压患者用药及血压控制情况调查

李肖肖，边立立，董玉明，李 娟，刘丹丹

(首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心， 北京 100045)

随着人口的老龄化，高血压的患病率有上升的趋势[1]，目前已成为影响中国居民健康的主要慢性疾病之一。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害[2]。规律的口服药物治疗是控制血压的有效方法，血压控制良好可有效减少靶器官损害，减少病死率。随着中国社区卫生服务不断发展，越来越多高血压患者下沉到基层医疗机构进行随访管理。2017年、2018年国家及北京市卫健委相继出台《国家卫生计生委办公厅关于做实做好基层高血压防治管理工作的通知》(国卫办基层函〔2017〕1130号)和《北京市卫生和计划生育委员会关于做好基层高血压防治管理工作的通知》等政策，提升了基层高血压防治意识，规范了防治工作。调查基层医疗机构高血压患者用药情况能够帮助了解目前社区高血压患者治疗过程中存在的问题，进一步完善基层高血压患者的治疗管理方案，更好地为中国的慢性病患者服务，获得更好的远期干预效果。本研究以月坛社区卫生服务中心的高血压患者为研究对象开展用药情况的调查，了解目前月坛社区高血压患者药物治疗中存在的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机抽取2018年6月1日至2019年1月31日月坛社区卫生服务中心及各站就诊高血压患者504例，其中男性203例，女性301例。纳入标准：已确诊的高血压患者，自愿完成调查。排除标准：严重认知功能障碍或因其他严重疾病不能完成调查者；严重听力障碍不能配合完成调查者；因危急重症需立即转诊者；不愿完成调查的患者。本研究经首都医科大学复兴医院伦理委员会审核并批准(批号：2018FXHEC-KSKY009)，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

通过自行设计调查问卷了解高血压患者的一般情况、高血压病程、用药情况等信息。

诊室血压测量：诊室血压测量采取水银柱血压计完成，血压结果为患者就诊时的随机血压。根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[3]中高血压诊断标准为收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg，本研究以收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg作为诊室血压达标的标准。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

本研究随机调查高血压就诊患者共504例，平均年龄(67.1±10.0)岁,最小年龄38岁，最高年龄92岁，病程最短1年，最长62年。高血压合并高脂血症的患者最多，占75.4%，其次为糖尿病，占36.7%(表1)。

2.2 高血压患者血压达标及目前用药情况

此次调查调查结果显示高血压患者诊室血压(台式水银血压计)的达标率为62.3%(314/504例)。

表1 高血压患者一般情况Table 1 General information of patients with hypertension

调查结果显示高血压患者规律用药率为96%，服用1种降压药和联合应用2种降压药的比例最高，分别为40.3%和39.1%。服用3种降压药的患者中以血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors， ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonists, ARB)(A)+β受体阻滞剂(beta blocker)(B)+钙离子拮抗剂(calcium antagonist, CCB)(C)组合比例最高，占54.8%(34/62)。其次是A+C+利尿剂(diuretic)(D)组合，占29.0%(28/62)。服用2种降压药的组合当中以A +C组合最多，占46.2%(91/197)，其次为B+C占31.5%(62/197)，而A +D组合比例较低，占9.6%(19/197)。单药治疗以CCB类最多，占63.5%(129/203)，其次为ACEI/ARB类，占26.6%(54/203)，单药治疗以利尿剂所占比例最低，占1.0%(2/203)。全部治疗方案中，包含利尿剂的患者占13.3%(67/504)。

表2 高血压患者用药情况Table 2 Medication of hypertension patients

2.3 高血压患者血脂及血糖情况

收集到受测者一年内空腹血糖及血脂检查结果411例，占81.5%，其中将近40%患者空腹血糖高于正常范围，血脂控制达标率亦低于60%，心率控制情况欠满意。结果详见表3。

表3 高血压患者血糖、血脂、心率情况Table 3 Blood glucose, blood lipid and heart rate of

3 讨论

中国高血压患者中盐敏感者占50%～60%，对于此类人群利尿剂、钙离子拮抗剂为治疗首选，盐摄入>12 g/d的高血压患者可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂[4]。因此利尿剂应作为中国高血压患者的主要降压药物选择之一。本次调查结果显示月坛社区高血压治疗方案中包含利尿剂的患者仅占13.3%，尤其是在单药治疗和两药联合治疗的高血压患者中应用较少，单药治疗的患者中单纯使用利尿剂者仅占1.0%(2/203)，服用2种降压药物的患者中使用利尿剂组合比例较低，仅占9.7%(19/195)。与其他降压药物相比，使用噻嗪类利尿剂存在低血钾风险，鉴于社区就诊患者以老年人居多，临床医生在选择降压药物时多倾向于避免使用此类药物以规避风险。建议在今后的工作中社区医生在用药安全的前提下，应重视及合理使用利尿剂，尤其是对于摄盐过多、存在心功能不全、肾功能不全、血压控制欠佳的患者。利尿剂在难治性高血压患者的治疗中也起着非常重要的作用[2]，合理地使用利尿剂对于血压达标有着积极的促进作用。

钙离子拮抗剂无论是在单药治疗还是多药联合降压治疗中都是月坛社区应用最多的降压药种类，75.0%(378/504)与此前北京市东城区的调查结果[5]一致。考虑其原因是社区就诊的高血压患者以60岁以上的老年患者居多，此次调查结果显示≥60岁老年人占80.1%，钙离子拮抗剂较适合老年人。钙离子拮抗剂因其疗效确切，不良反应少[6]，也更容易让患者及医生接受。此次调查结果显示月坛社区高血压患者联合用药率达59.7%，用药组合情况较为合理，符合指南推荐[6]。

调查显示高血压患者的规律用药率较2016年东城区的调查结果高，考虑原因如下：其一，得益于近年来政府及医疗卫生机构大力开展高血压防治知识的健康宣教，高血压患者对于规律用药的重视程度增高；其二，与样本的选取有关，2016年东城区调查样本为社区老年人，其中可能包括长期不就诊或非本人就诊者，而本次调查对象均为社区卫生服务中心就诊患者，至医疗机构就诊取药可受到更多医务人员的健康教育及指导，有利于进一步改善患者依从性，从而提高规律用药率。定期监测血压有利于高血压患者的筛查、病情及疗效评估，也可通过了解血压水平变化，向患者解释规律用药的重要性和必要性。目前北京市社区医院能够提供免费、方便的血压测量服务，希望加强监测血压重要性的健康宣教，提高居民和患者对血压控制的重视程度，达到提升用药依从性的目的。

此次调查结果提示高血压患者中伴有糖脂代谢异常者比例较高，高血压患者心率控制亦欠满意。因此在高血压患者的药物治疗过程中应采用个性化药物治疗方案，除积极控制血压达标外，还应充分考虑患者的血糖、血脂、心率、并发疾病、靶器官损伤等情况进行综合干预，以达到综合达标，提高患者生存质量，延长预期寿命。

因考虑ACEI和ARB类降压药物在作用机制方面存在的相似之处，未单独进行统计，本次研究未对单片复方制剂的服用情况进行调查，今后将会在此基础上进一步调查研究社区高血压用药方面存在的优势与不足之处。此外将进一步调查本社区高血压患者的盐摄入情况，为全科医生开展高血压患者管理进一步提供数据支持。