ATP8B1基因突变致良性复发性肝内胆汁淤积症1例报道并临床及分子病理特点分析

赵俊波，袁 林，周颖蕾，张海辉，郭琼雅，张延瑞，李 健，王春荣，丁松泽

郑州大学人民医院 河南省人民医院消化内科，河南 郑州 450003

胆汁淤积性肝病是由多种原因引起的肝内外胆管梗阻，使胆汁不能排入十二指肠而引起的疾病。胆汁淤积性肝病有一系列临床表现，如皮肤黏膜黄染、皮肤瘙痒、尿黄、乏力等。引起胆汁淤积的原因较多，常见病因主要有病毒、细菌、寄生虫感染，药物和/或毒物、自身免疫、酒精、结石、肿瘤、遗传代谢等。

近来，一组由遗传引起的家族性肝内胆汁淤积性肝病开始在临床引起关注，良性复发性肝内胆汁淤积症(benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC)是家族性肝内胆汁淤积性肝病的一种[1-3]，为常染色体隐性遗传疾病，国内发病率低，病因难以靠临床常规检查确诊。BRIC分为1型和2型，主要由ATP8B1和ABCB11基因突变导致其编码的肝细胞毛细胆管膜蛋白氨基磷脂P型ATP酶(familial intrahepatic cholestasis 1,FIC1)或胆盐输出泵(bile salt export pump,BSEP)异常，引起胆盐和脂质的分泌和转运异常所致，临床表现多样，但最为典型的症状是无明显原因地出现黄疸[2-3]。

近来我们在临床诊治了1例BRIC患者，经基因检测诊断为BRIC1型。该类疾病因国内报道较少，容易引起误诊和漏诊，我们总结其临床和分子病理特点，并复习国内外相关疾病的报道，以提高对该类疾病的认识，协助临床医师在鉴别诊断时作出正确判断。

病例患者，男，22岁，平素体健，在校大学生。主因间断性全身皮肤黄染2年，再发并皮肤瘙痒1个月住院治疗。之前健康状况良好，否认有遗传史，父母健康，无肝胆疾病病史。

2016年11月，患者无明显诱因地出现皮肤黄染，小便变黄、大便颜色变浅。第1次入我院查肝功能显示胆红素水平升高(见表1)，完善检查后，诊断为胆汁淤积性肝病。经“保肝、降酶、去黄”等治疗后，胆红素恢复正常，约2周后患者出院。

上述症状在2017年8月无明显诱地再次出现，为了进一步治疗，患者再次来到我院，肝功能检查结果(2017-09-13)显示：TBIL 306.6 μmol/L，DBIL 222.7 μmol/L，给予“腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁”等药物对症治疗。对患者进行基因分析(北京金准基因科技有限公司，北京市)显示，存在ATP8B1基因的杂合突变，诊断为BRIC。2017年9月25日出院时胆红素水平尚无明显下降(见表1)，但出院后2周左右电话随访，胆红素降至正常。

2018年9月初，上述症状再次出现。患者自行服用“熊去氧胆酸”后，症状无明显改善，第3次来我院就诊查肝功能(2018-10-10)显示，TBIL 422 μmol/L，DBIL 290.3 μmol/L，经“腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁”等药物治疗后，TBIL继续升高，症状无明显改善。出院前(2018-10-23)胆红素：TBIL 460.1 μmol/L，DBIL 347.8 μmol/L，出院后1个月电话随访胆红素降至正常。

实验室检查：患者发病时的肝功能检查结果见表1。其特点是胆红素水平高，主要是TBIL、DBIL和ALP升高，GGT正常，AST和ALT正常或略有升高。血常规、尿常规、大便常规、凝血试验、免疫系统、血清蛋白电泳、自身免疫性肝抗体谱、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、获得性免疫缺陷综合征、梅毒螺旋体等均未见明显异常。

表1 患者3次入院的肝功能检测结果Tab 1 Liver function test results of the patient on three admissions

影像学检查：患者第2次住院时的胆道系统超声检查未见异常表现(2017-09)；磁共振检测提示，胆囊炎，肝门部胆管显示欠佳，脂肪肝，肝右下叶异常灌注可能，少量腹水。正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)显示，肝、脾肿大，肝脏代谢弥漫性增高，考虑炎性摄取；脂肪肝；肝内多发钙化灶；胆囊壁增厚，代谢轻度增高，提示胆囊炎。

病理结果：患者在第2次发病住院时行肝穿刺检查(2017-08)，结果提示：淤胆性肝炎，病变程度相当于G1S1，重度肝细胞及毛细胆管内淤积，不除外药物性肝损伤。

基因检测：基因检测结果(北京金准基因科技有限公司，2017-8-22)显示，该患者在良性复发性肝内胆汁淤积1型/进行性家族性肝内胆汁淤积1型/胚胎性肝内胆汁淤积症1型相关基因ATP8B1存在一处杂合突变，该基因外显子区杂合突变为：c.2854C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)，导致氨基酸变化p.R952X(精氨酸>终止因子)；该突变是终止突变，可能对蛋白质功能有较大影响。经家系鉴定，杂合子突变源于母亲。基因测序具体结果如图1～3所示。

图1 患者本人，chr18:55322503存在c.2854C>T的杂合突变Fig 1 The patient had a heterozygous mutation of c.2854C>T at chr18:55322503

图2 患者父亲，chr18:55322503无突变 Fig 2 The father of the patient, chr18:55322503 no mutation

图3 患者母亲，chr18:55322503存在c.2854C>T的杂合突变 Fig 3 The mother of the patient, chr18:55322503 had a heterozygous mutation of c.2854C>T

讨论根据临床特点、检查结果和基因检测分析，本例患者确定了BRIC 1型的诊断。BRIC最早由英国的Summerskill和Walshe于1959年提出[4]，随后其他国家和地区如北欧、地中海、日本等国家也有报道，BRIC是一种较为少见的常染色体隐性遗传性疾病，具体发病率尚未有报道。随着国内临床分子诊断水平逐步提高，近来对本病的特点开始有更多的认识，相关报道也开始出现。

本病目前国内报道较少，2018年国内一组对5例确诊为BRIC的病例临床特点分析显示[5]，严重的瘙痒和黄疸，持续数周，有时长达数月，在疾病的间歇期可无任何临床症状，男女均可患病，发病年龄较年轻。其病理特点是肝组织小叶中心性胆汁淤积，伴有或不伴有肝细胞变性、坏死，随着症状的缓解，病理学改变逐步恢复正常。这些特点同本例患者的临床特点和病理特点吻合，缓解期患者一般情况良好，但不定期复发。

家族性肝内胆汁淤积症，根据病情轻重分为进行性家族性肝内胆汁淤积症(progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC)和BRIC两种；PFIC是一组常染色体隐性遗传病，根据致病基因不同被分为5型，其突变的基因/编码蛋白包括PFIC1：ATP8B1/FIC1；PFIC2：ABCB11/BESP；PFIC3：ABCB4/MDR3；PFIC4：TJP2/Z0-2；PFIC5：NR1H4/FXR，均引起不同程度的胆汁淤积和相关临床症状[1-3]。其中PFIC1、2的临床症状较轻，而PFIC3、4、5的临床症状较重，在儿童期即可起病，进展较快，可快速进展为终末期肝病，预后相对较差。

BRIC根据基因特点可分为1型与2型，BRIC 1型是由ATP8B1突变导致氨基磷脂P型ATP酶(FIC1)功能缺陷引起，缺损基因位于常染色体18q21～q22；而BRIC 2型由ABCB11基因突变引起，编码肝细胞胆盐输出泵[2-3]。ATP8B1是P型腺苷三磷酸酶(P4 ATPases)的4型亚家族的成员，在上皮细胞的顶膜中表达，包括肝细胞的小管膜，编码FIC1[6-8]，ATP8B1缺乏易使胆汁酸诱导的小管膜损伤[9]，从而导致胆汁淤积。ATP8B1的突变会导致两种形式的胆汁淤积性疾病：进行性家族性肝内胆汁淤积1型(PFIC1)和良性复发性肝内胆汁淤积1型(BRIC1)[2]。进一步研究显示[10]，ATP8B1突变包括6种错义突变(p.L127P、p.G308V、p.D454G、p.D554N、p.I661T、p.G1040R)和一种无义突变(p.R1164X)，除p.L127P外，其余的突变均会导致ATP8B1蛋白表达下降，影响细胞功能。另外，有报道提示[11]，个别PFIC患儿早期可表现为BRIC，并在短期内发展为肝衰竭。

BRIC的诊断标准[12]：(1)持续数月到数年的无症状间隔黄疸至少发作2次；(2)实验室指标符合肝内胆汁淤积；(3)GGT正常或仅轻微升高；(4)继发于胆汁淤积之后严重的瘙痒症；(5)肝组织学证实小叶中心性胆汁淤积；(6)胆管造影术显示肝内或肝外胆管正常；(7)无已知的其他导致胆汁淤积的因素(如药物和妊娠等)。其关键要求是至少6个月的无症状间隔性多次黄疸发作，且无药物或毒性物质接触史或胆管疾病等诱因。

本病例患者符合BRIC的典型临床特征，包括皮肤和黏膜发黄、皮肤瘙痒、大便颜色变浅、尿液变黄、自限性疾病且患者总体状况良好。实验室检测显示胆红素水平升高，以DBIL为主；ALP升高，GGT正常。AST、ALT正常或轻度升高；3次发病均无明显胆红素升高诱因，每次持续2周～2个月胆红素恢复正常。基因检测确定该病为BRIC 1型，家族鉴定显示杂合子突变源于母亲，但患者母亲从未出现过类似的临床症状。腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、异甘草酸镁对症治疗效果不佳。

目前对BRIC及其他胆汁淤积性肝病尚无有效的治疗方法，对症支持治疗，保肝、降酶、除黄等药物效果不明显。报道显示，利福平(RFP)[13]是治疗BRIC黄疸和瘙痒的有效药物；人工肝和透析吸收系统及鼻胆管引流术[14-15]也可治疗BRIC患者的瘙痒促进胆红素的恢复。Gonzales等[10]认为药物分子伴侣疗法可能是改善间歇性疾病(BRIC1)患者胆汁淤积复发的有效治疗策略。日本的一项研究[16]表明，对BRIC 2型的患者，4-苯基丁酸钠盐治疗可显著改善其肝功能和顽固性瘙痒。其他有报道[17]认为，传统的中医治疗有利于患者黄疸消退。肝移植可能是治疗该病的一种方法，但因为较为困难，很少有患者选择这种方法。

此外，由于疾病的反复发作，皮肤黏膜黄染对患者的生活和工作有较大影响，包括社交恐惧等，因此，需对患者进行心理安抚。未来需进一步对其基因表达的调控特点结合发病情况进行研究，以开发相关药物用于临床治疗或进行预防，并在未来对其开展相关基因治疗以彻底治愈患者。