不同级别医院颅内术后感染分离菌的比较研究

李丽 ，罗东，邱艳冰 ，陈开森

（1.江西省赣州市南康区第一人民医院检验科，江西 赣州341400；2.南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌 330006；3. 南昌大学公共卫生学院，江西 南昌 330006）

颅内感染仍然是神经外科术后常见的并发症之一， 国内相关文献综述表明术后颅内发生率在0.20%～27.59%[1,2]，但不同地区、不同层级医院间存在较大差别,甚至部分医院未达到国家卫生部的规定[3]。颅内感染的发生率不但与手术的复杂程度、手术大夫的操作手法及抗生素的使用等相关，同时与不同医院感染病原菌的分布种类及耐药性密切相关[4,5]。为了了解江西地区不同层级医院神经外科术后颅内感染病原菌分布及耐药性是否存在差异,我们选择近3 年南昌大学第一附属医院及赣州地区南康区人民医院神经外科术后颅内感染病原菌分布及耐药性进行分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2016 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月31 日收集南昌大学某三甲医院及赣州市某二甲医院术后颅内标本进行细菌培养。所有操作符合卫生部《全国临床检验操作规程》第3 版[6]。

1.2 菌株鉴定 常规分离培养，某三甲医院获得纯培养后采用MICROSCANWALKAWAY 96PLUS 全自动微生物鉴定及药敏分析仪（西门子公司）或法国生物梅里埃公司VITEK-2 分析仪及相应鉴定卡和药敏卡来实现细菌鉴定及药敏分析的全自动化，方法严格按仪器要求操作。某二甲医院则采用珠海迪尔DL-96 半自动微生物鉴定及药敏分析仪（珠海迪尔生物科技公司）进行菌株的鉴定及药敏试验。

1.3 培养基 各种培养基购置上海科玛嘉科技有限公司,所有培养基的无菌试验及生长试验均符合质量控制标准。

1.4 质控菌株 肠球菌ATCC29212 和金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1.5 统计分析 所有结果录入 Excel 表格，SPSS 17.0 统计分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

1.6 患者临床资料通过医院LIS 和HIS 系统收集。

2 结果

2.1 患者基本情况的比较分析 在2016 年1 月1日至2018 年12 月31 日间，我们共计收集了第一次培养阳性某三甲医院的244 例及某二甲医院61例脑脊液培养阳性信息。前者男性138 例, 女性106 例，年龄在 7～93 岁；后者男性 42 例，女性 19例,年龄在 3～91 岁。从患者所患疾病看,某三甲医院的244 例患者中,其中以脑肿瘤入院共计87 例，颅内出血44 例，脑积水31 例，脑外伤入院21 例，其他61 例；某二甲医院这段时间总计61 例出现了颅内培养阳性的细菌感染,其中35 例以外伤入院，13 例以颅内感染入院，4 例以脑肿瘤入院，其他疾病入院9 例。

2.2 不同级别医院脑脊液分离菌的构成特点 某大型三甲医院近3 年脑脊液共计初次分离出244株病原菌，革兰阳性细菌共134 株（54.9%），其中以凝固酶阴性葡萄球菌为主（42.6%）；革兰阴性细菌共108 株，占44.3%，其中不动杆菌属和克雷伯菌属所占比例分别为12.7%和10.7%；同时期某二甲医院脑脊液共计初次分离出细菌61 株，包括革兰阳性菌共计51 株（83.6%），凝固酶阴性葡萄球菌占比68.9%, 革兰阴性菌仅分离到10 株（16.4%），以产气肠杆为主（6.6%）。菌株分布见表1。

2.3 不同医院分离菌的抗菌药物敏感性差异 为了保证统计的方便性,我们将两家医院具有相同测试药物的结果进行比较分析,将不同药敏结果的药物仅仅列出见表2。从表2 中可以看出，两家医院共计分离的161 株菌进行测试中未见万古霉素耐药菌,但某三甲医院出现一株对利奈唑胺耐药的粪肠球菌。所分离菌对青霉素表现为高水平耐药，某三甲医院耐药率为83.2%, 而二甲医院耐药率为78.3%，两者间没有差别(P＞0.05)。该研究中，苯唑西林主要用于葡萄球菌药敏的检测中,其中某三甲医院分离菌的耐药率为81.7%，而某二甲医院分离菌的耐药率为52.2%，由于待统计数量少，故结果偏差大， 本统计中未见两者间具有统计学差异（χ2=2.41，P=0.12）；此外，由于标本数量少，本统计中仅见四环素和复方新诺明具有差异（χ2=8.40, 5.22；P=0.003, 0.02）。革兰阴性杆菌中共计有12 种药物在两家医院检测应用，包括8 种β-内酰胺类药物，2 种氨基糖苷类药物和2 种喹诺酮类药物。统计结果显示亚胺培南、头孢他啶和头孢吡肟的耐药性在某三甲医院明显高于某二甲医院（P＜0.05）,见表2。

表1 不同级别医院脑脊液分离菌株的分布构成

3 讨论

术后颅内感染是一种严重的院内感染,由于神经外科的手术的特殊性,再加上在治疗过程中广泛使用抗生素,使得该类患者发生颅内感染的几率显著提高[7]。然而，由于患者不同的基础疾病，手术时间，手术类型及抗生素的使用等不同，故术后颅内感染菌的分布不同[8]。例如我们收集的南昌大学某三甲医院244 例术后颅内感染菌,其中革兰阳性菌与革兰阴性菌构成比例相近,同时期收集了赣州某二甲医院61 例感染菌，构成比例中明显以革兰阳性菌为主,两者间具有差异（χ2=16.33，P=0.0001）。为了更进一步理解颅内手术类型与某些细菌感染关系，从而为预防性抗感染提供证据支持，两家医院的结果共同显示创伤性颅内手术后的感染多表现为革兰阳性菌的感染,而脑肿瘤等手术则阴性杆菌感染率明显升高,例如前者共计56 例手术中，革兰阳性菌感染为47 例，阴性菌感染9 例,后者共计91 例手术中, 革兰阳性菌35 例, 革兰阴性菌感染56 例,两者具有明显的差异(χ2=29.05, P=0.0001),这可能是由于脑肿瘤手术操作时间长， 多数需要入住ICU 病区，住院时间长，这些因素增加了革兰阴性条件致病菌的院内感染机会[9,10]。

从两家医院分离菌的耐药状况分析,某三甲医院革兰阳性球菌整体耐药率高于某二甲医院，耐药率高的抗生素包括苯唑西林、四环素和复方新诺明，氯林可霉素则前者耐药率低于后者,见表2，可能的原因是某三甲医院中该抗生素使用频次较低所致，两者都未见对万古霉素耐药的菌株，表明糖肽类抗生素仍然是治疗革兰阳性球菌感染最为可靠的最后一道防线[11]。本研究分离的118 株革兰阴性杆菌中主要来源于某三甲医院,且主要以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌等条件致病菌为主，这与复杂手术后置管、脑室外引流、手术时间长、长周期卧床、长期使用抗生素、重症监护室交叉感染等有关[12]。从不同级别医院分离革兰阴性杆菌的耐药性来看,某三甲医院所有抗生素的耐药率都高于某二甲医院,见表2，这与三甲医院患者基础疾病多，脑室引流常见，手术时间长、激素使用、手术中输血等因素有关。上述结果还提示三甲医院神经外科的术后颅内革兰阴性菌感染抗生素选择的范围较小,特殊情况下需要大剂量长周期敏感抗生素使用，且联合性用药也常被采用， 甚至最后需要依靠替加环素和多粘菌素[13,14]。某二甲医院近三年术后颅内革兰阴性菌感染仅10 例， 代表性及可信度有限，但从药敏结果来看，所列举的抗生素都可以作为经验性使用，甚至亚胺培南保持了100%敏感性,提示碳青霉烯类抗生素可以作为该二甲医院患者颅内革兰阴性菌感染的最后治疗性药物。本研究中分离到2 株新型隐球菌,病例调查发现来源于初次入院颅内感染患者,该菌导致的颅内感染治疗周期较长， 甚至具有生命危险， 也需要引起高度重视。

总之,不同等级医院术后颅内感染病原体分布及菌株的耐药性不同,需要做好预防患者感染常见的诱发因素出现,同时也需要根据不同医院术后颅内感染的特点，有针对性地使用抗生素治疗，为减少患者负担及提高愈合率提供基础。