谷氨酰胺营养支持对肝癌患者围术期炎性因子及免疫功能的影响

姚晶

作者单位： 611830 四川省都江堰市医疗中心普通外科一病区

肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第5位，病死率仅次于肺癌及胃癌、居恶性肿瘤死亡原因第3位，严重威胁人们的生命及健康[1]。早期肝癌患者首选治疗方法是肝切除术。肝脏是人体最大的营养代谢器官，肝癌患者多数存在肝功能受损，影响能量和营养物质的代谢，而恶性肿瘤本身会导致患者基础代谢增高，出现负氮平衡，甚至出现恶病质。因此，绝大多数肝癌患者在经历手术应激及手术创伤的围术期存在营养不良。加速康复外科(enhanced recoveryafter surgery,ERAS)理念中，营养支持是促进患者术后康复的重要措施之一，可降低患者病死率及术后并发症发生率[2]。常规的营养支持虽可为患者提供充足的营养素，但不能有效改善患者术后的免疫抑制。近年来，学者们提出“免疫营养”的概念，指应用可改善患者营养状况、减轻机体炎性反应及调节免疫功能的营养物质，从而减少并发症、缩短住院时间、促进患者快速康复并改善患者预后及临床结局[3]。谷氨酰胺(glutamine,Gln)是人体内含量最高的氨基酸，是小肠黏膜上皮细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等的主要能源物质，也是具有免疫调节作用的营养物质[4]。研究表明，Gln可调节炎性递质产生和活性，减轻氧化应激反应并增强细胞及体液免疫。本研究观察Gln对肝癌患者围术期炎性因子及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年10月-2019年10月都江堰市医疗中心院普通外科一病区收治的原发性肝癌患者80例，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。观察组男32例，女8例；年龄32～64(54.51±8.52)岁；肿瘤直径(5.33±1.76)cm；合并肝硬化30例；Child-Pugh分级：A级34例，B级6例；ASA分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级7例；手术方式：半肝切除术13例，肝叶切除术13例，肝段切除术14例。对照组男34例，女6例；年龄31～66(53.89±7.91)岁；肿瘤直径(5.41±1.67)cm；合并肝硬化29例；Child-Pugh分级：A级33例，B级7例；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级6例；手术方式：半肝切除术11例，肝叶切除术12例，肝段切除术17例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)术前经影像学、病理学等诊断为原发性肝癌；(2)符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》中的肝切除术适应证[5]；(3)术后病理诊断为肝细胞癌。排除标准：(1)肝功能Child-Pugh分级为C级；(2)合并门静脉栓塞；(3)非根治性切除或合并远处转移；(4)合并心、脑、肺等重要器官严重基础疾病或器官功能不全；(5)合并感染。

1.3 治疗方法 2组患者均予以肝切除术，术后予以抗感染、对症等常规治疗。对照组在常规处理的基础上予以普通营养支持，包括长链脂肪乳、复方氨基酸注射液、葡萄糖注射液，多种微量元素和电解质矿物质及水溶、脂溶性维生素等营养制剂。观察组在对照组的基础上加用丙氨酰—谷氨酰胺注射液(北京益民药业有限公司生产，国药准字H20073691，规格：100 ml ∶20 g)20 g静脉滴注，每天1次。2组均连续治疗7 d。

2 结 果

2.1 术前、术后7 d血清炎性因子水平比较 术前，2组血清IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，2组血清IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于术前(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组术前、术后7 d血清炎性因子水平比较

2.2 术前、术后7 d体液免疫指标比较 术前，2组IgA、IgG及IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，观察组IgA、IgG水平高于术前(P<0.01)， IgM水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；对照组IgA、IgG、IgM水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组IgA、IgG水平高于对照组(P<0.01)，观察组IgM水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术前、术后7 d体液免疫指标比较

表3 2组术前、术后7 d细胞免疫指标比较

3 讨 论

近年来，ERAS理念在外科广泛推广，并取得显著的成效。ERAS是指在围术期采取基于循证医学证据的一系列优化措施，以减少患者围术期生理和心理的应激反应，促进患者术后康复[2]。患者的营养状况是影响外科手术术后康复的重要因素之一，因此，营养支持是ERAS措施的重要组成部分。据统计，可能超过50%的住院患者发生营养不良，而腹部大手术患者营养不良发生率可髙达65%[6]。而肝脏作为人体物质代谢的中心器官，具有合成、储存、分解、解毒及排泄等功能，肝癌行肝切除术的患者因术前肝脏病变及手术创伤营养不良的情况更严重，对此类患者进行围术期的营养支持具有重要的意义。但传统的营养支持只能改善患者的营养状况，并不能影响其免疫功能。研究证实，免疫营养除提供能量和营养素外，还可减轻炎性反应和调节免疫功能，从而影响患者的预后[7]。

综上所述，对肝癌肝切除术患者术后应用Gln可减轻患者机体炎性反应，改善免疫功能，促进患者康复。