临床药师对人血白蛋白临床应用的干预效果

张歆，邢辉辉

作者单位： 830000 乌鲁木齐市，新疆医科大学第五附属医院药学部(张歆) 830000 乌鲁木齐市，新疆心脑血管病医院神经外科(邢辉辉)

人血白蛋白注射液是由健康人的血浆经低温乙醇蛋白分离法提取并经病毒灭活后制成，临床用于增加血容量和维持血浆胶体渗透压，运输及解毒及营养供给等[1]，应用较广泛。但目前仍无公认的指南对人血白蛋白注射液的使用进行规范，出现大量的不合理使用情况。新疆医科大学第五附属医院临床药师在日常查房与处方审核时发现人血白蛋白使用的临床科室及疾病谱分布存在异常，对适应证的把握不准确，多为纠正低蛋白血症，为危重患者及肿瘤患者作为营养补充剂的现象普遍存在，用药疗程较长等。为进一步规范白蛋白临床应用，避免滥用，减少资源浪费及患者医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，药学部联合职能科室对人血白蛋白的使用进行规范，为进一步验证效果，本研究分析临床药师干预前后的人血白蛋白处方的合理性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调取新疆医科大学第五附属医院2015年二季度使用人血白蛋白的处方(包含住院医嘱)293张(干预前)及2019年二季度使用人血白蛋白的处方(包含住院医嘱)44张(干预后)。

1.2 方法

1.2.1 制定人血白蛋白管理制度：根据说明书、相关法律法规及指南[2-3]制定人血白蛋白的临床使用规定(简称管理规定)及人血白蛋白临床合理使用评价标准(简称评价标准)，发布至院内网全员学习。

1.2.2 医嘱审核、专项点评及考核：设计人血白蛋白处方点评统计表，结合医院指导原则进行事前审核并及时与临床沟通，按季度全样本点评，结果公布于院内网，并对问题较多科室进行专题讲座。医务部根据药学部提供的统计分析数据，对问题较多科室人员进行谈话，并根据考核规定给予处罚。

1.3 观察指标 对干预前后人血白蛋白处方全样本抽查，分析干预前后患者基本情况、适应证、禁忌证及实验室检查指标等，比较干预前后的人血白蛋白的用药合理性。

1.4 统计学方法 选择SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。计数资料以频数/百分率(%)表示，干预前后比较行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后人血白蛋白使用科室分布及适应证比较 人血白蛋白处方科室分布：干预前包括重症医学科94张，呼吸科38张，急诊科29张，普外科28张，肾病科24张，放化疗科20张，普外肝胆胰脾科18张，消化科16张，儿科14张，妇科12张。干预后组包括重症医学科35张，消化科3张，新生儿科2张，肿瘤科1张，老年病科1张，神经内科1张，骨一科1张。干预前后人血白蛋白使用适应证比较见表1。

表1 干预前后人血白蛋白使用适应证比较 [张(%)]

2.2 干预前后血清白蛋白浓度分布比较 干预前，临床对低蛋白血症的判定把握不严格，血清白蛋白>25 g/L及未注明血清白蛋白检测结果而开始使用的情况占比为33.46%(87/260)。干预后，未注明血清白蛋白检测结果及血清白蛋白>30 g/L使用人血白蛋白的情况已完全杜绝，血清白蛋白>25～30 g/L的使用需针对不同疾病个体化判断。见表2。

表2 干预前后血清白蛋白浓度分布比较 [张(%)]

2.3 人血白蛋白使用禁忌证比较 干预前，禁忌证高血压使用4例，肾功能不全使用1例，占比1.71%;干预后，禁忌证患者使用已完全杜绝。

2.4 人血白蛋白使用合理性比较 人血白蛋白总体合理使用率由干预前的41.30%上升为干预后的81.82%(χ2=25.243，P=0.000)。见表3。

表3 干预前后人血白蛋白使用合理性比较 [张(%)]

3 讨 论

3.1 人血白蛋白用药合理性分析与探讨

3.1.1 营养不良患者不宜用：干预前，呼吸科、普外科及放化疗将人血白蛋白主要用于严重感染患者、术后及肿瘤患者的营养支持及低蛋白血症。据临床数据分析，营养不良、肿瘤患者不宜用人血白蛋白[4]，尤其在老年患者中，由于老年人随着年龄的增长而出现抵抗力降低，若将人血白蛋白当做营养制剂帮助患者治疗，一般情况下不会对患者起到营养作用，会出现反作用，对患者的肝脏功能产生抑制，蛋白质合成受限，营养跟不上。但也有特殊情况可使用人血白蛋白，如出现腹腔积液或胸腔积液的患者，应用其他药物会出现不良反应，此时，可适当考虑给予支持治疗(人血白蛋白制剂)。通过综合干预措施，我院目前没有临床科室使用人血白蛋白用于营养干预的情况。

3.1.2 危重患者应谨慎选择白蛋白的适应证：干预前后使用人血白蛋白的临床科室均以重症医学科所占比例最大。实际上，在改善危重患者的生存率时，人血白蛋白的应用效果并不优于晶体液，故而，对白蛋白是否可提高危重患者的生存率，一直无十分明确的答案[5-6]，在临床应用时，根据人血白蛋白的适应证进行选择治疗。

3.1.3 非出血性休克：干预后失血、创伤及烧伤等引起的休克成为人血白蛋白的主要适应证，但需要注意的是人血白蛋白不能作为扩充血容量的首选用药。人血白蛋白属多肽类物质，分子量为66 458，与水相比，人血白蛋白具有较强的保留能力(不易透过血管膜)，因此可将其作为扩容剂，保留体循环水分，增加循环血容量，维持血浆胶体渗透压[7]。从国外指南[2]中发现，晶体溶液可作为扩充血容量的一线药物，其次为非蛋白胶体、人血白蛋白。临床治疗时，患者毛细血管渗漏合并肺水肿，或出现严重外周水肿时，通过利用胶体溶液进行治疗。注意药物使用前，成人患者应先给予4 L晶体溶液。在利用非蛋白胶体溶液时，患者出现不良反应后，再给予白蛋白进行治疗。大量临床数据研究显示，胶体溶液治疗败血症的效果尚未被证实，在对败血症患者进行临床治疗时，需谨慎应用非蛋白胶体与白蛋白。

3.1.4 术后患者：干预前，普外科使用人血白蛋白的量较多，主要是由于颅脑手术患者利用白蛋白治疗，可保证治疗效果，有相关数据可证实，但其他手术患者则无需应用白蛋白，诸如腹部手术。国外指南[8]中也指出，人血白蛋白不能明显促进手术切口愈合、减轻切口水肿。术后患者早期人体处于高分解状态，存在全身炎性反应，可分解体内白蛋白，或使其渗漏到组织间液，进而出现低蛋白血症，而此时的低蛋白状况可有效刺激人体，产生白蛋白，从而促进机体的恢复，而输入白蛋白，则可能会对上述过程产生抑制。且现阶段，也无相关数据证明白蛋白可促进伤口愈合[9]。

3.1.5 低蛋白血症：血清白蛋白浓度是临床应用白蛋白的重要指标之一。但目前仍未对此作出明确规定。国外指南[2]中指出人血白蛋白的适用范围：血清白蛋白水平极低(<15 g/L)的危重患者。若人体血清白蛋白水平15～20 g/L，治疗时，根据患者的实际情况选择药物。其他危重患者，则为血清白蛋白浓度25 g/L。严重肺水肿患者血清白蛋白低于30 g/L，可利用白蛋白制剂进行治疗。由此来看，国际公认的标准，患有低蛋白血症且血清白蛋白低于25 g/L，有指征性地使用白蛋白制剂。干预前，低蛋白血症所占比例较大，干预后，临床科室对低蛋白血症的判定更加严格，多在已使用肠内营养及联合利尿剂的情况下使用基本合理。我院规定血清白蛋白≤25 g/L具有使用指征，但仍有少数患者血清白蛋白>25 g/L时使用的情况。

3.1.6 水肿：我院消化内科、肾病科、神经内科及神经外科使用人血白蛋白数量较稳定。高度水肿而又少尿(尿量<400 ml/d)者利尿剂治疗失败时，在必须利尿的情况下方可考虑使用，且避免过频、过多，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高，脱水剂加利尿剂不能有效降低颅内高压的脑外伤或脑卒中，具有使用指征。该种情况下我院使用合理。

3.1.7 特殊人群：干预前我院有禁忌证使用人血白蛋白的病例。肾功能不全患者治疗过程中，通过阅读人血白蛋白药品说明书，发现并未将肾功能不全列入药物使用的禁忌证。但患者肾功能不全通过利用人血白蛋白进行治疗，在一定程度上会加重肾脏负担。在临床治疗时，人血白蛋白的应用应对患者的身体情况进行全面评估，分析药物使用的利弊。对高血压患者而言，血容量过多时，白蛋白的使用应谨慎，主要是由于白蛋白的应用会使血液稀释，使患者面临生命危险。

3.1.8 疗程：对于停药指征，在管理制度上应继续完善。防治低蛋白血症时，需找到其原因，目前，主要认为其是一种疾病“表现”，而与“病因”无关，故而长时间补充人血白蛋白无实际的应用意义[10]。

3.2 干预措施的适用性及改善措施 通过综合干预，我院人血白蛋白的使用更趋合理，明显提高我院合理用药水平。但干预后仍存在一些不合理现象。为规范临床人血白蛋白的应用行为，除按照国家出台人血白蛋白相关指南外，我院应对优化人血白蛋白临床应用措施包括以下几方面：(1)成立人血白蛋白临床合理使用工作组，多方协作；(2)根据各科室情况限定用量；(3)临床药师做好桥梁作用，切实保护医患双方共同利益。

综上所述，通过分析医院人血白蛋白的使用情况，针对人血白蛋白用药特点，结合政策法规与相关指南，制订管理规定与评价标准，建立医嘱审核与专项点评制度等综合干预措施，显著提高我院人血白蛋白的合理用药水平，减少医疗资源的浪费，也为进一步探索和规范人血白蛋白的临床使用提供借鉴。