三维盆底超声在产后肛提肌损伤筛查中的应用

高金梅

分娩过程中因用力过度等因素的影响可引起肛提肌损伤,是自然分娩过程中常见的并发症。临床主要是通过阴道指诊来对肛提肌是否存在损伤做出诊断,这种方法容易漏诊,需要有丰富的临床经验。目前三维超声技术已经发展到可以直观的观察肛提肌的形态。本研究目的是探讨三维盆底超声在产后肛提肌损伤筛查中的应用价值,及早的发现产后出现的盆底功能障碍性疾病,发现妊娠及分娩所造成的肛提肌损伤,为临床开展早期康复治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年1 月～2020 年1 月经阴道自然分娩的产妇800 例为研究对象,产后6～8 周于本院行三维盆底超声检查。其中,经产钳助产分娩10 例,行会阴侧切分娩316 例,正常分娩474 例；年龄22～42 岁,平均年龄(30.5±3.9)岁。所有产妇检查前均告知并均签署知情同意书。本研究已经医院伦理委员会批准同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①于本院门诊产检及住院分娩,临床资料完整,无明显产科并发症发生；②能够配合完成检查,Valsalva 动作及缩肛动作有效；③知情同意并签字。

1.2.2 排除标准 ①既往存在大孕周流产史；②合并神经系统疾病不能配合完成检查者；③Valsalva 动作及缩肛动作无效。

1.3 仪器与方法

1.3.1 仪器 采用美国GE 公司生产的Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪,RAB4-8-D 探头,频率4～8 MHz；飞利浦EPIQ 7 彩色多普勒超声诊断仪,容积探头,频率2～6 MHz；迈瑞Rosona 8 彩色多普勒超声诊断仪,容积探头：D8-4U。

1.3.2 检查方法 ①检查前患者需排空大便,避免肠道气体的干扰。②膀胱需适当充盈,尿量＜50 ml,取截石位,在容积探头外套无菌一次性检查套,外涂无菌耦合剂,置于会阴部。静息状态下,二维超声观察膀胱颈距耻骨联合后下缘的距离,尿道倾斜角。③最大Valsalva 状态下二维超声观察膀胱颈的位置、尿道倾斜角、膀胱尿道后角以及膀胱后壁的位置,计算出尿道旋转角及膀胱颈移动度。中盆腔观察宫颈最低点的位置,后盆腔观察直肠壶腹部的位置及是否存在向阴道内膨出以及膨出高度。④进入4D 采集模式,观察并测量最大Valsalva 状态下盆膈裂孔面积的大小。⑤缩肛状态下观察肛提肌的形态,判断是否存在损伤。⑥旁矢状切二维超声进一步观察肛提肌的形态、走形、连续性、厚度、回声情况,判断是否存在损伤。⑦进入4D 采集模式,观察缩肛状态下肛门内外括约肌情况。

1.4 观察指标 ①分析800 例产妇的三维盆底超声检查结果。②比较盆底超声无障碍组及盆底超声障碍组在最大Valsalva 状态下的膀胱颈活动度、尿道旋转角、盆膈裂孔面积。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用()表示,采用t 检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三维盆底超声检查结果 800 例产妇中,三维盆底超声检查无盆底功能障碍表现者106 例(盆底超声无障碍组),存在盆底功能障碍表现者694 例(盆底超声障碍组)。盆底功能障碍中,膀胱后壁膨出640 例(92.2%)、子宫脱垂41 例(5.9%)、膀胱颈活动度增加602 例(86.7%)、尿道旋转角增大373 例(53.7%)、直肠壶腹部膨出54 例(7.8%)、肛提肌明显局部回声改变或撕裂21 例(3.0%)、盆膈裂孔面积增大621 例(89.5%)、会阴体过度运动55 例(7.9%)、尿道内口呈“漏斗样”扩张58 例(8.4%)(其中存在压力性尿失禁临床症状者53 例)。

2.2 两组最大Valsalva 状态下膀胱颈活动度、尿道旋转角、盆膈裂孔面积比较 在最大Valsalva 状态下,盆底超声障碍组的膀胱颈活动度(3.08±0.45)cm、尿道旋转角(57.5±4.3)°、盆膈裂孔面积(25.4±3.8)cm2均大于盆底超声无障碍组的(1.27±0.26)cm、(25.2±2.5)°、(14.4±1.8)cm2,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组在最大Valsalva 状态下的膀胱颈活动度、尿道旋转角、盆膈裂孔面积比较()

表1 两组在最大Valsalva 状态下的膀胱颈活动度、尿道旋转角、盆膈裂孔面积比较()

注：与盆底超声无障碍组比较,aP＜0.05

3 讨论

影响阴道分娩的因素本文复杂,产力、产道和胎儿的相对大小被公认为是阴道分娩的重要决定因素,然而,还有第四个因素,即产道的软组织因素,这其中尤以盆底的肌性结构重要。文献中的许多研究将外伤性分娩、产钳的使用、第二产程的长度和括约肌损伤定义为盆底功能障碍性疾病(PFD)可改变的危险因素。研究表明［1］,妊娠及分娩是导致肛提肌损伤最为明确且重要的影响因素,尤其是首次妊娠和分娩。Cacciatore 等［2］发表的文献表明,无论分娩方式如何,妊娠本身都可能导致一定程度的盆底功能障碍。提到妊娠可通过生理变化,或创伤性损伤组织的拉伸和撕裂影响下泌尿生殖道,除了神经和血管压迫和妥协外,肌肉拉伤在分娩过程中是不可避免的。创伤性损伤可导致盆底永久性损伤,并导致尿失禁或肛门失禁。妊娠或分娩前的压力或急迫性尿失禁是罕见的,发生在不到1%的妇女中［3］。而30%的绝经前妇女和50%的绝经后妇女在生活中会遭受到盆底紊乱、肛门尿失禁或脱出的困扰［4］。

Dietz 等［5］最早应用盆底三维超声观察阴道旁组织,以研究分娩对盆底组织产生的影响。黄秋香等［6］调查研究自然分娩42 d 后的盆底器官脱垂状况检查,发现存在46.7%以上发生盆底功能障碍。刘娟等［7］对不同方式分娩(自然分娩组、经阴道产钳助产组、选择性剖宫产组、未育组)初产妇于产后以剪切波弹性成像(SWE)分别测量耻骨直肠肌(PR)静息及最大缩肛状态下的杨氏模量值,并计算最大缩肛状态与静息态的差值,发现选择性剖宫产对PR 的弹性及收缩功能具有一定保护作用,而经阴道产钳助产更易损伤肛提肌弹性及收缩功能。

一般来说,盆底功能障碍患者在发生明显的症状之后才能确诊和继续治疗。肛提肌损伤的早期症状比较隐晦,容易造成漏诊、误诊或错过最佳治疗时机的情况,因此及时诊断有助于改善患者症状［8］。肛提肌的撕裂在临床上通常通过手指接触来进行判断,但是肛提肌范围较广泛,手指不能触及到所有的部位,也因此难以保证诊断的准确性。三维超声技术的发展,可以直观的显示盆底组织结构,在妇科临床诊断中发挥了着重要作用,能够实时的反映盆底组织的脱垂情况,肛提肌损伤的部位与范围。本研究对800 例产妇进行了常规产后三维盆底超声筛查,结果显示,经三维超声筛查发现盆底功能障碍694 例,其中膀胱后壁膨出、子宫脱垂、膀胱颈活动度增加,直肠壶腹部膨出和肛提肌损伤的检出率显著高于临床指检。从而提示经三维超声能在产妇分娩后发现肛提肌损伤,可为肛提肌早期诊断提供指导及参考依据。本研究中,产后盆膈裂孔面积不同程度的增大占97%,694 例患有盆底肌功能障碍的产妇均伴有不同程度的阴道前壁膨出和膀胱颈活动度增加,三维超声可明确膀胱颈位置,并显示移动的距离；在实时三维超声检查过程中,可以直观的观察尿道内口情况,内口呈“漏斗样”扩张的58 例(8.4%)患者中,存在压力性尿失禁临床症状者53 例,均伴有其他盆底测量参数的不同程度的异常。可见当发现尿道内口呈“漏斗样”扩张是判断存在压力性尿失禁很有用的一项指标。本研究中发现存在肛提肌明显局部回声改变或撕裂21 例(3.0%),盆膈裂孔面积增大621 例(89.5%)。正常妇女最大Valsalva 状态下肛提肌裂孔面积会增大；合并肛提肌损伤后,因肛提肌裂孔不同程度扩张,裂孔面积增大更明显。

综上所述,对于产后妇女早期预防盆底障碍性疾病的发生,肛提肌损伤不可忽视。实时三维超声检查能够直观准确的发现产后肛提肌损伤,及时发现盆底肌功能疾病,为临床诊断及康复治疗的实施及治疗效果评估提供一定的参考。