剖宫产疤痕妊娠术中出血的影响因素分析

何倩影 陈日利 李惠清 许茵 佘芹

剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、绒毛或胎盘着床于子宫切口疤痕处,随着孕囊的持续生长,绒毛会与子宫肌层粘连及植入,容易引起患者子宫破裂大出血,危及患者的生命安全［1］。近十余年来由于剖宫产率的上升和B 超诊断水平的提高,CSP 的发病率呈明显的上升趋势［2］。由于CSP 位于子宫的下段,子宫肌层菲薄,病灶处血供丰富,临床处理极其棘手,而且并发大出血的风险高,是妇科危急重疾病之一［3］。因此,本文对在广州医科大学附属第六医院治疗的CSP 病例进行临床资料的收集分析,以期探讨可能引起CSP 患者术中大量出血的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年10 月～2019 年10 月本院收治的CSP 患者62 例,均行手术终止妊娠治疗,根据术中出血量不同分为少量术中出血组(术中出血量＜100 ml,48 例)和大量术中出血组(术中出血量≥100 ml,14 例)。纳入标准：①子宫下段剖宫产手术史；②停经史；③阴道三维B 超提示CSP；④采用宫腔镜下清宫术进行治疗；⑤无凝血功能障碍疾病史；⑥无糖尿病病史；⑦无高血压病史；⑧排除妊娠滋养细胞疾病和其他妇科疾病如子宫内膜息肉等的存在；⑨术后病理结果证实。本研究已经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者入院时的一般临床资料：年龄、停经时间(d)、入院时HCG 值(mIU/ml)、孕囊大小(mm2)、是否见胚芽心管搏动、宫腔镜手术史。手术治疗过程中的资料：手术方式(宫腔镜下清宫术、阴式疤痕切开妊娠物清除术、海扶+宫腔镜下清宫术、介入+宫腔镜下清宫术)、手术时间(min)、并发症等。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP 患者术中出血的单因素分析 单因素分析发现,年龄、宫腔镜手术史、胚芽心管搏动、手术时间与CSP 患者术中出血有关(P＜0.05)。停经时间、HCG 值、孕囊大小、手术方式、并发症与CSP 患者术中出血无关(P＞0.05)。见表1。

表1 CSP 患者术中出血的单因素分析［,n(%),n］

表1 CSP 患者术中出血的单因素分析［,n(%),n］

注：与少量术中出血组比较,aP＜0.05；手术方式：宫腔镜下清宫术、阴式疤痕切开妊娠物清除术、海扶+宫腔镜下清宫术、介入+宫腔镜下清宫术

2.2 CSP 患者术中出血的Logistic 多因素分析 将单因素分析中有统计学差异的4 个因素进行Logistic 多因素分析,其中赋值情况见表2。将这4 个变量进一步纳入Logistic 回归分析发现,有宫腔镜手术史是CSP 患者术中出血的独立保护因素［OR=0.257,95%CI=(0.071,0.935),P=0.039＜0.05］；有胚芽心管搏动［OR=5.286,95%CI=(1.044,26.757),P=0.044＜0.05］和手术时间＞30 min［OR=1.072,95%CI=(1.019,1.127),P=0.007＜0.05］是CSP 患者术中出血的独立危险因素。见表3。

表2 四个因素赋值情况

表3 CSP 患者术中出血量的Logistic 多因素分析

3 讨论

CSP 由Larsen 和Solomon 于1978 年首次提出［4］,其具体病因不明,根据目前的研究可能与剖宫产术后子宫下段切口缺损及内膜覆盖不完全、子宫切口新生血管丰富、子宫腔占位等有关［5］。CSP 患者常因无痛性阴道出血为首发症状就诊,若处理不及时可发生子宫破裂、大出血、休克等并发症危及患者生命,有部分患者甚至需要行子宫切除术来止血并挽救生命。对于CSP 患者手术终止妊娠是确切有效的治疗方案,但如何减少术中出血量及尽量避免发生大出血等情况导致的不良预后,是临床亟待解决的问题。因此本研究根据CSP 患者手术中出血量多少进行分组并收集相关临床资料进行对比,以期探寻引起CSP 患者术中出血量多的危险因素,为临床医生手术治疗前提供参考。

宫腔镜作为妇科微创手术的重要组成部分,以直观准确、侵袭性小、能够最大限度保护子宫内膜、恢复子宫腔的解剖学形态、替代子宫切除、保留生育功能等优势,已成为诊治子宫腔疾病的首选方法,因此近年来宫腔镜在妇科领域应用广泛［6,7］。在本研究中收集的CSP 患者超过半数患者有宫腔镜手术史(总比例为66.1%),少量术中出血组患者有宫腔镜手术史的比例(72.9%)较大量术中出血组(42.9%)明显增高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。经过多因素分析发现,有宫腔镜手术史是CSP 患者术中出血的独立保护因素［OR=0.257,95%CI=(0.071,0.935),P=0.039＜0.05］。这可能与宫腔镜手术能检测宫腔局灶性病变,可以识别和治疗潜在可纠正的病理［8-10］,减少子宫内膜间质蜕膜缺陷的发生有关。

早期妊娠随着孕周增大,约在6～7 周开始可于孕囊内见胚芽［11-13］。本研究中大量术中出血组患者可见胚芽心管搏动的比例(78.6%)较少量术中出血组(39.6%)明显增高,差异具有统计学意义(P＜0.05)。经过多因素分析发现,有胚芽心管搏动［OR=5.286,95%CI=(1.044,26.757),P=0.044＜0.05］是CSP 患者术中出血增多的独立危险因素。这可能与见胚芽和心搏的胚胎血供丰富有关。因此临床医生应该对CSP 早诊断、早处理,尽量减少孕周增大后增加术中出血的风险。

CSP 的手术治疗方式有：腹腔镜下CSP 剔除术、宫腔镜下疤痕妊娠剔除术、宫腔镜下人工流产术、阴式疤痕切开妊娠物清除术、海扶+宫腔镜下清宫术、介入+宫腔镜下人工流产术等［14-16］。本研究中大量术中出血组患者的手术时间(42.1±16.3)min 较少量术中出血组(30.7±12.3)min 明显延长,差异具有统计学意义(P＜0.05)。经过多因素分析发现,手术时间＞30 min［OR=1.072,95%CI=(1.019,1.127),P=0.007＜0.05］是CSP患者术中出血增多的独立危险因素。临床医生在对CSP 患者进行手术治疗的时候应选择对术式操作经验丰富熟练的术者,尽量缩短手术时间。同时手术时间与手术方式的选择是有一定关系的,但在本研究中手术方式两组间未见统计学差异,这可能与本研究纳入的病例数较少,且术式分散有关。对CSP 患者具体治疗术式的选择可扩大样本量进一步研究探讨。