移植肾切除术后急性心力衰竭合并呼吸衰竭的多学科综合诊疗

吕广娜 李宁 宁媛 郭文萍

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）致残率、致死率较高，严重威胁患者的生命安全[1]。终末期肾病维持血液透析的AMI患者的1年和5年病死率分别达59%和90%[2]，心血管事件也是影响肾移植受者长期存活的首要原因[3]。长期服用免疫抑制剂使肾移植受者免疫功能严重受损，感染风险显著增加[4-5]。当移植肾丢失后发生AMI、肺部感染时，病情更为复杂，救治难度和病死率更高。本文分析1例移植肾切除术后出现AMI合并急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）、急性肺淤血、肺部感染、急性呼吸衰竭患者的多学科综合诊疗（multi-disciplinary team，MDT）经过，总结MDT在移植肾切除术后AHF合并呼吸衰竭治疗中的作用。

1 一般资料

患者，男，53岁。因“移植肾切除术后2周，胸闷、气促1日”于2020年6月10日入院。2017年6月10日因慢性肾病5期行同种异体肾移植，术后血清肌酐（serum creatinine，Scr）120～150 μmol/L。2020年5月21日因Scr升高伴蛋白尿于外院行移植肾穿刺活组织检查（活检），穿刺后出现肉眼血尿伴失血性休克，血红蛋白迅速下降至30 g/L，于2020年5月24日急诊行移植肾切除，并大量输血，血红蛋白上升至73 g/L，恢复规律血液透析治疗，抗感染治疗2周，无尿。

2020年6月9日夜间出现胸闷、气促，不能平卧，偶咳粉红色泡沫样痰，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）81%～85%，次日急诊转入山西省第二人民医院。体格检查：体温37.3 ℃，呼吸20次/分，血压 136/87 mmHg（10 mmHg=1.33 kPa），心率83次/分，SpO280%，精神萎靡，口唇及睑结膜苍白，球结膜水肿，双肺满布湿性啰音，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹部无阳性体征，右下腹切口敷料干燥清洁，双下肢轻度对称性可凹性水肿。

辅助检查结果：血常规示白细胞8×109/L，血红蛋白73 g/L，血小板169×109/L；血生化检查示丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）18 U/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）17 U/L，白蛋白32 g/L，Scr 868 μmol/L，总胆固醇3.0 mmol/L，甘油三酯1.94 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.63 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.74 mmol/L，乳酸脱氢酶236 U/L，同型半胱氨酸13 μmol/L，降钙素原1.3 ng/mL，C-反应蛋白26.3 mg/L；凝血指标示凝血酶原时间（prothrombin time，PT）14.3 s，D-二聚体2.68 mg/L；动脉血气分析示pH值7.45，动脉血氧分压（partial arterial pressure of oxygen，PaO2）66 mmHg，动脉血二氧化碳分压（partial arterial pressure of carbon dioxide，PaCO2）32.3 mmHg，实际碳酸氢根22 mmol/L，氧饱和度93.9%，乳酸0.6 mmol/L；心肌损伤标志物示肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）11 U/L，肌红蛋白（myohemoglobin，MYO）356.7 g/L，肌钙蛋白I（troponin I，TnI） 0.17 μg/L；氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）16 838 pg/mL；胸部CT示双肺炎症改变并双侧胸腔积液（图1）；心脏彩色多普勒超声示左心室射血分数（ejection fraction，EF）60%，左心室短轴缩短率（fraction shortening，FS） 0.36，主动脉、肺动脉增宽，全心扩大，左室壁厚，二、三尖瓣反流，主动脉瓣反流，左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常；心电图示窦性心律，T波高尖（V4），左心室高电压（图2A）；超声检查示双侧胸腔积液（中等量），腹腔、心包腔未见液性暗区；双下肢血管彩色多普勒超声示双小腿多支静脉及肌间静脉血栓形成，双侧股动脉、腘动脉硬化伴小斑块形成，双侧髂血管、股静脉、腘静脉未见异常。初步诊断为AHF、急性肺淤血、肺部感染、移植肾切除术后、肾性贫血、下肢静脉血栓。

图1 入院时患者胸部CT影像学表现Figure 1 Imaging findings of chest CT of the patient at admission

入院后急诊行连续性静脉-静脉血液透析滤 过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）减轻容量负荷并抗感染治疗，患者症状缓解，肺部啰音减少，低氧血症纠正。入院次日清晨，患者自觉心前区疼痛，胸闷加重，呼吸困难、端坐呼吸，濒死感，体温37.5 ℃、呼吸24次/分，血压110/70 mmHg，心率129次/分，听诊双肺满布湿性啰音，心率加快（130～140次/分），心电图提示轻度ST段压低（I、aVL），ST段抬高（V3、V4、V5），T波高尖（V4）（图2B），复查心肌损伤标志物示CK-MB 30 U/L，MYO 499.2 g/L，TnI 0.97 μg/L；NT-proBNP 35 000 pg/mL；凝血指标示PT 13.5 s，D-二聚体8.49 mg/L；吸氧状态动脉血气分析示pH值 7.51，PaCO231.8 mmHg，PaO260 mmHg，碳酸氢根25.3 mmol/L，氧饱和度92.5%，乳酸1.1 mmol/L。根据临床症状、心电图动态变化（图2A～F）及心肌损伤标志物等变化，考虑为AMI（前壁、侧壁），进一步加重了AHF、急性肺淤血，紧急抗凝、扩张血管等处理，立即提请MDT讨论。

2 MDT讨论

2.1 呼吸科

刘学军主任医师分析：患者失血性休克，移植肾切除术后，入院时主要表现为胸闷、气促，不能平卧，偶咳粉红色泡沫样痰，低氧血症，双肺满布湿性啰音，体温及炎症指标升高，营养状况较差，结合胸部CT等影像学检查考虑为急性肺淤血合并肺部感染。虽患者术后规律血液透析，但由于应激状态、无尿、贫血、低蛋白血症及术后持续卧床等多重危险因素，存在发生AHF、肺淤血的可能。入院后病情进展，出现AMI，进一步加重了AHF和肺淤血，并出现急性呼吸衰竭。治疗方面，可给予经鼻高流量氧疗呼吸支持治疗，必要时可改为无创呼吸机辅助通气，同时可给予抗细菌、抗真菌治疗，但重点应改善心功能，减轻容量负荷，加强营养支持。此外，因肺部渗出病灶严重，可给予静脉滴注小剂量甲泼尼龙（40 mg/d）。

2.2 心内科

房振英主任医师分析：患者病情危重，存在AMI的典型临床表现和心电图动态变化、心肌损伤标志物及NT-proBNP变化，入院时表现为AHF、急性肺淤血、低氧血症，入院后出现心前区疼痛，心电图I、aVL、V3～6、ST-T出现明显动态演变，MYO、TnI、CK-MB、NT-proBNP升高，心率明显增快，考虑诊断为AMI（前壁、侧壁）合并AHF、急性肺淤血。治疗建议：患者血压110/70 mmHg，AMI合并AHF，心功能急剧下降，心率130～140次/分，可给予口服氯吡格雷和阿司匹林肠溶片联合抗血小板聚集治疗；静脉滴注硝酸甘油扩张血管；静脉滴注重组人脑利钠肽联合口服沙库巴曲缬沙坦降低心脏前后负荷、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）和交感神经系统，改善心力衰竭；目前美托洛尔无法控制心率，可联合伊伐布雷定控制心室率，降低心肌耗氧量；阿托伐他汀稳定动脉斑块；注意容量评估，减轻心脏的容量负荷，中心静脉压控制在6～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；补充水溶性维生素及充足的热量。AMI期应卧床，通便，注意监测心肌损伤标志物、NT-proBNP、心电图及电解质。

图2 入院时患者心电图的动态变化过程Figure 2 The dynamic change process of electrocardiogram of the patient at admission

2.3 放射科

孙志刚主任医师认为：本患者胸部CT表现为双肺满布片状密度增高影，内、中带明显，形成典型的“蝶翼征”，提示肺泡性肺水肿；纵隔窗病灶区可见实变，其内可见支气管征，肺野透光度明显减低，双肺门不大；胸腔积液。从影像学分析肺部病灶以肺淤血为主，合并肺部感染。

2.4 检验科

尚丽红副主任医师分析：CK-MB、MYO、TnI是目前公认的较好的心肌损伤标志物，NT-proBNP是由心肌细胞合成的具有生物活性的天然激素，是目前最好的评价心力衰竭的实验室监测指标。本患者CK-MB、MYO、TnI、NT-proBNP均逐渐增高，D-二聚体也较入院时增高，虽多项指标受肾功能影响，但根据其动态变化仍考虑AMI、AHF。

2.5 肾脏病及肾移植重症监护室

李宁主任医师认为：患者入院前经历了失血性休克、移植肾切除等创伤，入院时为规律血液透析状态，营养状况差，双肺满布湿性啰音，存在AHF、急性肺淤血、肺部感染、低氧血症，经CVVHDF减轻容量负荷，清除炎症介质治疗后，病情有所缓解，肺部啰音明显减少，低氧血症改善。目前出现AMI，双肺再次满布湿性啰音，心率明显加快，呼吸衰竭，因此，考虑AMI加重了AHF和肺淤血，导致呼吸衰竭。同意呼吸科和心内科的治疗方案，CVVHDF是减轻容量负荷、清除炎症介质的主要治疗手段，应注意尽量延长CVVHDF时间、缓慢除水、控制输液速度；注意观察临床症状、心电图及心肌损伤标志物变化；患者体温高，应反复痰培养检测病原菌，应用敏感抗生素抗感染，并排查结核分枝杆菌感染；下肢血管彩色多普勒超声提示双小腿多支静脉及肌间静脉血栓形成，血浆D-二聚体较前升高，结合患者胸痛、咳血、呼吸困难等表现，应警惕是否存在深静脉血栓导致肺栓塞的发生，需行CT肺动脉血管造影加以明确，但患者目前情况不允许外出检查，每日CVVHDF应用肝素钠抗凝并继续监测血浆D-二聚体变化；目前患者病情危重，需纠正贫血，加强呼吸道管理，注意调节肠道菌群、营养支持、维持电解质平衡等全身综合治疗。

2.6 讨论总结

肾脏病及肾移植重症监护室李宁主任医师总结：（1）患者因失血性休克、移植肾切除、处于应激和规律血液透析状态、术后连续卧床2周、营养不良等多种因素，导致了AMI合并AHF、急性肺淤血、肺部感染、急性呼吸衰竭等。（2）治疗上应积极给予抗凝、扩张血管、降低心脏负荷、降低心肌耗氧量、稳定斑块等；经鼻高流量氧疗，必要时呼吸机辅助通气以及敏感抗生素进行呼吸支持和抗肺部感染治疗；每日CVVHDF以减轻心脏负荷、去除毒素和炎症介质；严格容量管理及输液速度，改善贫血，并将血红蛋白维持在90 g/L以上，注意营养支持，积极调整全身状况。（3）患者AMI期间需卧床、通便、避免用力等，应加强护理措施，防止压疮、坠积性肺炎和下肢血运不畅等。（4）密切观察病情变化，注意监测生命体征、心肌损伤标志物、NT-proBNP、心电图及电解质等指标，定期复查胸部CT，及时调整治疗方案。

3 治疗经过及结果

经过上述治疗，患者4 d后心率得到控制（80次/分），5 d后呼吸困难、胸闷得到缓解，低氧血症改善，体温恢复正常，6 d后改为隔日CVVHDF，16 d后上述症状完全缓解，停止吸氧，穿弹力袜下地活动，26 d后恢复规律血液透析，共住院30 d。出院时患者精神、饮食、睡眠良好。体格检查：体温36.5℃，呼吸18次/分，血压128/80 mmHg，唇红，球结膜无水肿，双肺未闻及湿性啰音，心率68次/分，各瓣膜听诊区心音正常，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。血常规检查示白细胞6×109/L，血红蛋白133 g/L，血小板139×109/L；血生化检查示ALT 15 U/L，AST 22 U/L，白蛋白42 g/L，Scr 541 μmol/L，总胆固醇3.7 mmol/L，甘油三酯0.64 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.57 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.30 mmol/L，同型半胱氨酸27 μmol/L，降钙素原0.5 ng/mL，C-反应蛋白0.63 mg/L；凝血指标示PT 11.6 s，D-二聚体2.41 mg/L；心肌损伤标志物示CK-MB 11 U/L，MYO 133.2 g/L，TnI 0.11 μg/L；NT-proBNP 7 342 pg/mL。胸部 CT 示双肺轻度炎症反应，较前明显减轻，少量心包积液（图3）；心电图示窦性心动过缓，心率57次/分，ST-T异常（I、aVL、V6），左房负荷增大（图4）。

图3 治疗后患者胸部CT影像学表现Figure 3 Imaging findings of chest CT of the patient after treatment

图4 患者稳定期心电图Figure 4 The electrocardiogram of the patient in stable period

4 讨 论

AMI是指冠状动脉急性狭窄或闭塞导致的严重心肌缺血坏死，临床表现为持续的胸骨后剧烈疼痛、发热、血清心肌损伤标志物增高以及心电图进行性改变[6-7]。根据2016年中国心血管病报告，AMI的发病率和死亡率均呈逐年上升的趋势[8]。AHF是由急性心脏病变（如AMI）引起的心排血量急骤降低，导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征，是临床常见急症，发作突然且迅速加重，可危及生命，住院病死率约为3%，因此需积极进行干预[9-11]。肾移植受者往往移植前存在心血管疾病，移植后由于长期服用免疫抑制剂导致高血压、代谢性疾病及机体免疫力低下，是心血管疾病和感染的高危人群。本例患者存在上述危险因素加之突发失血性休克、移植肾切除、卧床时间长，最终导致AMI、AHF、急性肺淤血、肺部感染、急性呼吸衰竭。

MDT是由多个相关学科共同组成，针对某种疾病进行探讨，为患者制定最佳治疗方案的多学科协同会诊治疗模式[12-13]。经MDT讨论明确本例患者入院时存在AHF、肺淤血。其主要原因包括：（1）移植肾切除术后需要血液透析进行替代治疗，由于患者长时间卧床，干体重不易准确把握，可引起容量超负荷，导致AHF、肺淤血；（2）动静脉内瘘及贫血使心脏处于高搏出量状态，可引起左心负荷加重进而导致左心室肥厚，形成AHF的危险因素；（3）患者长期服用免疫抑制剂可导致免疫力低下，加之失血性休克、移植肾切除等应激状态和卧床时间长，易导致肺部感染，肺部感染会使肺毛细血管床扩张，易诱发和加重AHF。患者入院后出现AMI，心肌细胞发生缺血、缺氧性坏死，而AMI加重了AHF、肺淤血、肺部感染，导致呼吸衰竭。治疗措施包括：（1）每日CVVHDF 6～8 h，能持续、缓慢、等渗地清除机体内的水分和电解质，减轻患者心脏的前后负荷，降低左心室舒张末期容量，增加EF，改善心功能，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定内环境，且血流动力学稳定，不易发生低血压，对心肌的供血、供氧影响不大，也能清除炎症介质，减少血液透析并发症，减轻感染，降低患者的病死率。（2）硝酸甘油能提高血管平滑肌的环磷酸鸟苷水平，使血管扩张，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧[14-15]。（3）重组人脑利钠肽与内源性脑利钠肽的有效结构相同，可扩张动、静脉，降低外周血管阻力，降低心脏前后负荷，抑制RAAS和交感神经系统，改善心肌重塑及呼吸困难等[16-18]。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂类药物沙库巴曲缬沙坦不仅可作用于利钠肽系统，还能够抑制RAAS，在改善心肌重塑的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，能改善患者心力衰竭症状，且能显著降低心肌梗死急性期TnI水平及心肌梗死后瘢痕面积[19-20]。（4）伊伐布雷定可选择性、特异性地抑制心脏起搏电流，从而降低窦性心律，对患者心肌收缩性以及房室传导方面无明显影响[21]；伊伐布雷定可改善AMI患者缺血心肌局部血流，减少患者心肌缺血面积[22]，还能降低交感神经系统活性，延长左心室舒张期充盈时间，降低耗氧量，改善心功能[23]。（5）AMI治疗的关键是早期疏通冠状动脉，恢复心肌正常供血供氧，而溶栓和介入为其主要治疗方法[24-25]，但终末期肾病患者的血管病变多呈弥漫性，介入治疗效果可能不佳或易复发。且患者移植肾切除术后时间不长，拒绝介入治疗。（6）调节肠道菌群，营养支持以保证每日热量和营养素供给等治疗对危急重症患者的康复同样重要。

综上所述，本例患者在失血性休克、移植肾切除、应激、规律血液透析状态、营养不良等多种危险因素作用下出现AMI合并AHF、急性肺淤血、肺部感染、急性呼吸衰竭，患者病情危重。通过MDT模式，发挥各学科特长，更全面、准确地制定了有效的个体化治疗方案，使患者转危为安，本例治疗经过表明MDT模式可以有效提高临床治愈率，值得临床推广。