动脉血乳酸在预测危重新生儿脑损伤及预后中的临床价值

袁 娇，汪际英，顾 洁，王国平，赵福英，朱冬庆

近年来，受孕妇生育年龄、社会生活压力等多方面因素的影响，我国危重新生儿的出生率逐年升高，缺氧状态时，机体内的葡萄糖会从有氧代谢途径转为无氧酵解，从而使乳酸增多，破坏内环境稳定，加重组织缺氧，影响脏器灌注功能。临床医生在最短的时间内对危重新生儿的病情进行精准评估，并采取有效治疗方案是改善患者预后的关键[1]。本文旨在探讨早期血乳酸水平在评估危重新生儿脑损伤及预后的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年1月银川市妇幼保健院新生儿重症监护室内收治的足月危重新生儿106例为研究对象，平均胎龄为(39.67±1.19)周；其中男婴68例，女婴8例；出生体重最小1.86 kg，最大4.52 kg，平均体重为(3.27±0.59)kg。分娩方式：经阴道分娩24例，剖宫产助娩82例。

1.1.1 纳入标准：①新生儿危重病例评分<72分的危重足月新生儿；②出生1 h 内新生儿；③胎龄≥37周，且<42周的足月新生儿；④家属签署知情同意书。

1.1.2 排除标准:①因先天性遗传代谢病、严重的先天性畸形及心脏病等因素引起高乳酸血症疾病；②存在染色体异常。

1.2 诊断标准及分组：颅脑损伤诊断参照《实用新生儿学》第5版的诊断标准[2]，即：临产时或产时存在导致新生儿急性缺血缺氧的病因，新生儿生后短时间内出现相应的神经系统症状，并持续24 h 以上；存在新生儿缺氧缺血性脑病或颅内出血等影像学证据；后期新生儿神经行为测定(NBNA)评分低。将106例危重新生儿根据是否存在脑损伤分为脑损伤组55例、无脑损伤组51例。根据出生后3个月肌张力恢复情况以及是否继续在康复科定期康复治疗，分为预后良好组52例(不遗留后遗症)和预后不良组54例(包括死亡患儿)。

1.3 资料收集：收集患儿的临床资料，包括胎龄、出生体重、住院天数、头颅影像学检查以及连续2次神经行为评定分值。实验室指标包括入院时(1 h 内)及6、24、48 h 乳酸值，并计算24 h 乳酸清除率=[(入院乳酸值-24 h 乳酸值)/入院时乳酸值]×100%[3]。

2 结果

2.1 脑损伤组与无脑损伤组不同时间段动脉血乳酸比较：将2组患儿动脉血乳酸值分别在不同的4个时间段进行比较，生后1 h 与6 h 乳酸值2组差异有统计学意义(P<0.05)，生后24、48 h差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿动脉血乳酸值均在生后1 h 明显升高，无脑损伤组不同时间段乳酸水平均低于脑损伤组患儿，见表1。

表1 2组患儿不同时间段动脉血乳酸比较

2.2 预后良好组与预后不良组临床资料比较：预后良好组男性9例，女性5例；预后不良组男性28例，女性13例，2组患儿体重、性别、胎龄及乳酸清除率差异无统计学意义(P>0.05)。但在预后不良组中，1 h 与6 h 乳酸值水平明显高于预后良好组(t=-5.40、-4.344，P<0.05)，住院天数长于预后良好组(t=-5.82，P<0.05)，NBNA评分低于预后良好组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患儿临床资料比较

2.3 不同时间段动脉血乳酸值判断脑损伤的ROC曲线分析：106例危重新生儿中，以呼吸困难为主要原因入住新生儿重症监护室37例(其中15例需要气管插管机械通气，22例需要无创机械通气)，重症感染15例，新生儿窒息54例。对入院1 h 及6 h 乳酸进行ROC曲线分析，其判断危重新生儿脑损伤的ROC曲线下面积分别为0.714、0.616。根据约登指数判断1 h 内乳酸水平的临界值为11.99mmol/L，敏感度为 0.38，特异度为 0.92，即当入院乳酸值水平为11.99 mmol/L对判断危重新生儿预后有较大的参考价值。

3 讨论

近年来，新生儿窒息、重症感染以及呼吸窘迫综合征等疾病的危重新生儿出生率有所上升，这些疾病的新生儿常常伴有组织缺氧和循环不足现象。新生儿作为一类特殊的人群从发生缺血缺氧到出现再灌注损伤的时间极其短暂，因此及时对危重新生儿的病情进行精准评估与判断，可以缩短救治时间，减少伤残率，降低新生儿死亡率，改善人口质量。

乳酸作为是葡萄糖无氧糖酵解的终末代谢产物之一，它可使缺氧及酸中毒加重，是反映组织缺氧程度的指标。缺氧时细胞能量代谢会被大量的消耗，引起细胞内蛋白质、核酸及细胞膜的损害，最终导致其破坏，同时大量钙离子的内流以及氧自由基的生成引发脏器缺氧缺血损害，其中脑损伤会严重影响患儿的生存质量[3]。

危重新生儿发生高乳酸血症可出现在明显酸中毒之前[4]，其可能机制为：①应激所致得儿茶酚胺血症而刺激糖酵解导致了乳酸生成增加。②组织细胞缺氧，糖酵解增强，乳酸生成增多，导致酸中毒，进而引起PH、BE及HCO3-异常[5]。多项研究已发现乳酸能较好地反映新生儿病情的严重程度，可以作为新生儿重症监护病房判断危重新生儿预后的指标。乳酸值增高与神经系统预后存在较高的相关性[3]。新生儿期脑代谢较其它脏器旺盛，其代谢能量约占全身代谢的一半，血液供给脑组织所需的氧和葡萄糖，在发生缺氧时，葡萄糖发生无氧酵解还原成乳酸，导致酸中毒，引发脑细胞氧化代谢损伤[6-7]。存在脑损伤的区域，乳酸大量表达，并且乳酸表达的周期与脑水肿的变化周期一致[8]。国内学者认为乳酸水平>7.5 mmol /L时，评估新生儿脑损伤的特异性及灵敏程度分别为97%及46%[9]。本研究发现所有患儿乳酸水平存在不同程度升高，无脑损害的患儿其乳酸水平明显低于存在脑损伤的患儿，且生后1 h 与6 h 乳酸水平低于脑损伤组，与王燕青等[10]的研究相符。

文献报道，入院时血乳酸水平在评估小儿脓毒症预后中有重大价值，早期乳酸水平及乳酸清除率显著升高，其病死率明显增高[11]。本研究显示，预后不良组1 h 及6 h 乳酸水平高于预后良好组，提示入院乳酸水平与患儿预后相关，与国内外报道相符[12]。而本研究预后良好组与预后不良组间乳酸清除率差异无统计学意义，可能与乳酸值高者入院后予生理盐水扩容改善微循环，积极干预治疗有关。

本研究ROC曲线分析显示，生后1 h 和6 h 评价脑损伤预后的ROC曲线下面积分别为0.714、0.616，其中生后1 h 内的乳酸水平在评价脑损伤预后的诊断价值最高，临界值为11.99 mmol /L，特异度为0.92，敏感度为0.38，所以入院时乳酸值为11.99 mmol/L是判断危重新生儿预后不良的最佳临界值，具有较高的特异度，但敏感度偏低，可能与预后不良患儿主要神经行为异常等慢性进展性疾病为主有关。1 h 内乳酸值是衡量病情急性期水平变化的指标之一，虽其敏感性低，但特异度较高，可以作为判断危重新生儿预后不良的早期指标。